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República de Colombia Ministerio de la Protección Social
ANEXO TECNICO No.1 FORMULARIO G2

REGIMEN DE EXCEPCION LIQUIDACION DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD
FOSYGA
1. No. DE RADICACION1.1 DEPENDIENTE 1.2 INDEPENDIENTE

2. INFORMACION DEL AFILIADO
2.1 No. DE IDENTIFICACION 2.2 2.4 TIPO DE DOCUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CC. CE. TI. PANU 3.2 TIPO DE NOVEDAD 2.3 INGRESO BASE DE COTIZACION 3.1 No. días 3.1.1. INICIA

3. INFORMACION DE LA INCAPACIDAD
3.1.2 TERMINA

DD

MM

AAAA

DD

MM

AAAA

PRIMER APELLIDO

3.2.1ENFERMEDAD GENERAL 3.2.2 LICENCIA DE MATERNIDAD

2.5 ENTIDAD DEL REGIMEN DE EXCEPCION EN LA QUE ESTA AFILIADO(A) 2.7 INFORMACION DEL CONYUGE O COMPAÑERO(A) PERMANENTE PRIMER APELLIDO 2.8 No. DEIDENTIFICACION DEL CONYUGE 2.9 TIPO DE IDENTIFICACION DEL CONYUGE SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

2.6 CODIGO

3.2.3 LICENCIA REMUNERADA DE PATERNIDAD 3.3 CLASE

SEGUNDO NOMBRE

3.3.1- INICIAL3.3.2-PRORROGA

3.4 TOTAL DIAS ACUMULADOS CC. CE. TI. PA. NU. 2.12 CODIGO: 3.5 CODIGO DIAGNOSTICO 3. 6 VALOR PARA PAGO DE ENFERMEDAD GENERAL

2.10 ENTIDAD DE SALUD EN LA QUE ESTA AFILIADO(A) ELCONYUGE: 2.11 FECHA DE AFILIACION

DD
4.1 CODIGO IPS: 4.2 NOMBRE IPS:

MM

AAAA 4.AUTORIZACION MEDICA
4.3 FECHA EXPEDICION:

3.6.1 HOSPITALARIA O AMBULATORIA MENOR O IGUAL A 90 DIAS

3.6.2HOSPITALARIA O AMBULATORIA MAYOR 90 DÍAS

DD

MM

AAAA
3.7 VALOR PARA PAGO DE LICENCIA DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD

5.INFORMACION DEL EMPLEADOR
5.1 NOMBRE O RAZON SOCIAL : 5.2 TIPO DE DOCUMENTO:CC. CE. NI. PA. NU. 5.3 No. DE IDENTIFICACION:

3.7.1 VALOR PAGO DE AUXILIO DE MATERNIDAD 3.7.2 LICENCIA REMUNERADA DE PATERNIDAD: 3.7.2.1 CUATRO DIAS 3.7.2.2 OCHO DIAS

6. NOMBRES Y APELLIDOS DELREPRESENTANTE LEGAL O DEL TRABAJADOR PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE 7.1 NUMERO DE DIAS A PAGAR: 6.1 TIPO DE DOCUMENTO 6.2 No. DE IDENTIFICACION DD 6.3 FIRMA DEL...