FVCiclismo Solicitud De Licencia 2015 Correbuscatulicencia 2 1 1

UNIÓN CICLISTA INTERNACIONAL

FEDERACIÓN VENEZOLANA DE CICLISMO
FUNDADA EN 1936

SOLICITUD DE LICENCIA – 2015
Código UCI:

Asociación:

RUTA - PISTA

BMX:

Novato

Experto

MTB:

Sport

ExpertoCATEGORÍA (selecciones (1) una)
Paraciclismo

Sub.23

Master C

Club

Medico

Comisario

Infantil

Elite

Master D

Director.Deportivo

Paramédico

Oficial Carrera

Pre-Juvenil

Master A

FederativoPatrocinador

Masajista

Juez de Ruta

Juvenil

Master B

Asociación

Organizador

Mecánico

Conductor

Otra Función:
CEDULA : ______________________________PASAPORTE:____________________________________
APELLIDOS: ___________________________________________________________________________
NOMBRES:

___________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:Masculino

Lugar de Nacimiento:

Femenino

Nacionalidad:

Grupo Sanguíneo:

Dirección de la residencia principal en el momento de la solicitud:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Población ____________________ Estado: ___________________ Teléfono ________________________
Celular:_______________________E-mail____________________________________________________
Twitter:_____________________________PIN:___________________Instagram:_____________________
Asociación de la última licencia:
CLUB:
EQUIPO UCI (Pro Tour, ProfesionalContinental, Continental):
PUBLICIDAD:
Numero de deposito de Banesco:

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Firma del solicitante

______________________________
Firma del presidente del club____________________________________________
Firma del presidente y sello de la Asociación

Requisitos:
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FOTOCOPIA CEDULA DE IDENTIDAD.
PARTIDA DE NACIMIENTO (SOLO PARA MENORES DE EDAD, MAS LA RESPECTIVA...