Gaga

Páginas: 2 (343 palabras) Publicado: 14 de abril de 2011
TEST DE EVALUACION Ficha No:…………..


DATOS GENERALESApellidos:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nombres:…………………………………………………………………………….........................................................
Ciudad:…………………………………….Dirección:………………………………………………………………………Cedula……………………………….
Teléfono 1:………………………………..Teléfono 2:………………………………..Fecha de nacimiento:…………………………………………..
Edad:……………Sexo:………… Escuela/Colegio/Universidad:……………………………………………… Año:…………………………………..
Discapacidad (Si/No):……....... Cual?:……………………………………………………………………………………………………………………………
Mail:………………………………………………………Nombre delRepresentante:……………………………………………………………………….
Teléfono:…………………………………..Fecha de elaboración del test:………………………………………………………………………………..

* Si tu profesor no asiste a dar su respectiva claseUd.?……………………………………………………………….……………..
* ¿Comentas con tus padres, familia, las incidencias de lugar de estudio? Si ( ) No ( )
* Escucha música Si ( ) No ( ) ¿Quétipo?.........................................................................
* ¿Observas la TV? Si ( ) No ( ) ¿Cuántas horas diarias?................................................
* ¿? Si ( )No ( ) ¿Qué tipo?.........................................................................
* ¿Tienes algún problema psicológico o trauma? Si ( ) No ( )Cual?................................................................
* Con quien vives: Solo/a ( ) Padres ( ) Tíos ( ) Abuelos ( ) Otros ()
* Los problemas en el...
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