Gallardo

SOLICITA: EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA SEÑOR JEFE DE LA OFICINA DESCENTRALIZADA DE PROCESOS ELECTORALES DE

_________________ S.J.: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO : :______________________________ ______________________________

NOMBRES: __________________________________________ D.N.I Nº: ____________________ MIEMBRO DE LA MESA DE SUFRAGIO Nº : ______________

CARGO: Marque conuna (x) el cargo correspondiente. Presidente Secretario Tercer Miembro Primer Suplente Segundo Suplente Tercer Suplente

SOLICITA EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA POR EL SIGUIENTE MOTIVO: Marquecon una (x) la causal por la que solicita excusa: Ser candidato o personero de una organización política inscrita en el registro pertinente. Ser funcionario o empleado de un organismo que conforma elSistema Electoral Peruano. Ser autoridad política Ser miembro del Concejo Municipal (alcalde o regidor). Ser ciudadano integrante del Comité Directivo de un Partido Político, Agrupación Independiente oAlianza inscrita en el JNE. Ser miembro activo de las FFAA y PNP. Ser cónyuge o pariente dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad entre miembros de una misma mesa. Ser electortemporalmente ausente de la República. Por notorio o grave impedimento físico o mental. Por necesidad de ausentarme del territorio de la República. Ser mayor de setenta (70) años. AL AMPARO DE LO ESTABLECIDO ENLOS ARTICULOS 57º Y 58º DE LA LEY Nº 26859 – LEY ORGANICA DE ELECCIONES. __________ , ____ de _______________ de 200__ (Ciudad) (día) (mes) (año)

……………………………………………….. (Firma del Miembro de Mesasolicitante) Nombre: _______________________________________ (Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno) Adjunto: − Copia de mi DNI − Credencial Original de Miembro de Mesa; y − El siguientedocumento sustentatorio: (*) ________________________________________________ (*) Adjuntar copia del documento sustentatorio correspondiente, según la causal indicada. Ver CARTEL “TRAMITE PARA SOLICITUD DE...