Garantia de vacunas

Garantía Medica para la Seguridad en las Vacunas
Yo, (Nombre del Medico, grado/nivel)_______________________________________ soy medico
autorizado para ejercer la medicina en el Estado/Provincia de ______________________, en el país
de_________________. Siendo mi numero de colegiado/a en el Estado/Provincia, _____________ y (si
esta en E.U. mi numero de DEA es___________.Mi especialidadmedica es:______________
Tengo una total y completa comprensión de los riesgos y beneficios de todas las medicaciones que receto y
administro a mis pacientes. En el caso de (Nombre del Paciente) __________________, de edad ________ ,
el/ a la cual he examinado, encuentro que existen ciertos factores de riesgo que justifican las recomendadas
vacunas. Las siguiente es una lista de losfactores de riesgo y de las vacunas de protección contra ellos:
Factor de Riesgo ____________________________________________
Vacuna ___________________________________________________
Factor de Riesgo ____________________________________________
Vacuna ___________________________________________________
Factor de Riesgo ____________________________________________
Vacuna___________________________________________________
Factor de Riesgo ____________________________________________
Vacuna ___________________________________________________
Factor de Riesgo ____________________________________________
Vacuna ___________________________________________________
Factor de Riesgo ____________________________________________
Vacuna___________________________________________________
Estoy al corriente que las vacunas típicamente contienen los siguientes rellenos:
* Hidróxido de aluminio
* fosfato de aluminio
* sulfato de amonio
* anfotericina B
* tejidos animales: sangre de cerdo, sangre de caballo, cerebro de conejo,
* riñón de perro, riñón de mono,
* embrión de pollo, huevo de gallina, huevo de pato
* suero de becerro (bovino)
* betapropiolactone* suero bovino fetal
* formaldehído
* formalina
* gelatina
* glicerol
* células diploide humanas (procedentes de tejido fetal abortado humano)
* gelatina de Hydrolized
* mercurio thimerosol (r))
* monosodio de glutamato (MSG)
* neomicina
* sulfato de neomicina
* indicador de fenol rojo
* Phenoxyethanol (anticongelante)
* difosfato de potasio
* monofosfato de potasio
*polimixina B
* polisorbato 20
* polisorbato 80
* porcina (cerdo) pancreática hidrolizado de caseína

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* residual proteínas de MRC5
* sorbitol
* butilfosfato Tri (n),
* Las células del VERO, una línea continua de las células de riñón de mono, y
* lavados de sangre de ovejas
Y por consiguiente, garantizo que estos ingredientes son seguros para su inyección en el cuerpo de mi
paciente.He investigado informes contrarios, tales como informes que indican que el thimerosol de
mercurio causa daños neurológicos e inmunológicos severos, encontrando que no son creíbles.
Soy consciente que algunas vacunas se encuentran contaminadas con el Virus Simian 40 (SV 40) y que el
SV40 esta causalmente relacionado, por parte de algunos investigadores, al linfoma de no-Hodgkin y amesoteliomas en humanos así como en los animales experimentales. Por el presente garantizo que las
vacunas que utilizo en mi consulta no contienen SV40 ni cualquier otro virus vivo. (También garantizo, que
dicho virus SV-40 ni cualquier otro virus, no posan riesgo sustancial a mi paciente.)
Por el presente garantizo que las vacunas que estoy recomendando para el cuidado de mi paciente (Nombrede Paciente) _______________ _______________________ no contienen tejido alguno proveniente de
bebes humanos abortados (también conocido como “fetos”).
Al objeto de proteger el bienestar de mi paciente, he tomado los siguientes pasos para garantizar que las
vacuna que utilizaré no contienen contaminantes dañinos.
PASOS TOMADOS: ___________________________________________________...