Gastritis Erosiva Y Ulcera

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 20/09/2012 Anamnesis: Indirecta
Hora: 4:00pm Carácter: Confiable

1. FILIACIÓN
Nombre y apellidos: Fernando Valdemar Aguilar Villareal
Edad: 89 años
Sexo: masculino
Raza: Blanca
Estado civil: casado
Religión: católico
Grado de instrucción:Primaria
Ocupación: Electricista jubilado
Fecha de nacimiento: 29/11/1922
Procedencia: Santiago de Chuco
Dirección: María Parado de Bellido 519 El Porvenir
Persona responsable: Zoila Aguilar, hija
Fecha de ingreso: 19/09/2012
Hora de ingreso: 7:00 am

2. APRECIACIÓN AL INGRESO
Paciente llega en camilla, con alteración de la conciencia acompañado de su hija.

3. ANTECEDENTESDE IMPORTANCIA:
* Consumo de AINES
* Gastritis Crónica hace 15 años
* HTA controlada
* Hemorragia digestiva alta hace 1 año en el mes de febrero

4. MOLESTIA PRINCIPAL:
Presencia de heces negras “como brea” y alteración de la conciencia

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 3 días Forma de comienzo: Brusco Curso: progresivo
Pacientehipertenso, con isquemia cerebral y gastritis crónica por helicobacter pylori.
Familiar refiere que el paciente al levantarse a las 6am presenta astenia y debilidad, sin alteración de la conciencia; 30 minutos después, presenta dolor de cabeza en región frontal de moderada intensidad, tipo opresivo no irradiado, sin presencia de naúseas y vómitos, acompañado de deposiciones negras, mal olientes ennúmero de 2 con un volumen aproximadamente de 300 cc cada una.
A las 6:45 presenta palidez marcada en piel y mucosas acompañado de desorientación en tiempo y espacio.
Al ser llevado a los servicios higiénicos de su hogar sufre un desvanecimiento por lo que es traído al hospital Víctor Lazarte Echegaray por el servicio de emergencia a las 7am.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
* Apetito: Disminuido* Sed: Aumentada
* Deposiciones: Negras
* Peso: Disminuido
* Diuresis: Normal
* Sueño: Aumentado

EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales en emergencia
* Temperatura : 36 °C (axilar)
* Pulso radial : 110 x min.
* Presión Arterial : 58/40 mmHg
* Frecuencia respiratoria: 22 x min.

Signos vitales al examen físico* Temperatura: 37 °C
* Pulso radial: 71 x min
* Presión Arterial: 150/80 mm Hg
* Frecuencia Respiratoria: 20 x min
* Saturación de oxigeno: 96%

Somatometría:
Peso:50 kg
Talla: 1.75 m
IMC: 16.34 kg/m2 ………………………..Infrapeso

Aspecto general
Paciente varón de 89 años que aparenta su edad cronológica, que presenta signos de malestar, fatiga. En regular estadogeneral, regular estado nutricional y mal estado de hidratación. En decúbito dorsal, con elevación del ángulo de la cabeza en 45º y con vía endovenosa en dorso de la mano izquierda y ventilando espontáneamente. Vestida de acuerdo a la situación, buen estado de higiene.

* Piel:
A la inspección palidez +++/++++, con textura lisa, seca, temperatura disminuida, turgencia normal. Presentaequimosis en brazo izquierdo y derecho. No presenta erupciones, tumores, nódulos, exantemas, ictericia.

* Uñas:
Manos: uñas cortas y ancha, con poca higiene, bordes de forma cuadrangular, Consistencia dura. Sin estrías, angulación normal, placa ungueal es firme, Lúnulas presentes. Pliegues periungueales sin lesiones. Llenado capilar menor 2 segundos.
Pies: uñas largas yanchas en poco estado de higiene. A la palpación presenta una consistencia dura. Sin estrías.

* Sistema piloso:

Cabello de color negro entrecano, buena implantación, caída de cabello en mínima cantidad. Presenta textura gruesa, lisa, flexible, seca. Distribución ginecoide. Con escaso vello facial y escasa vellosidad en miembros superiores, inferiores y axilares.

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