Gastroenterologia

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

MATERIA: GASTROENTEROLOGIA

HISTORIA CLINICA

EQUIPO: 6° GRUPO: “B”

DR. JESÚS MORENO BERTHIER

21 DE FEBRERO DE 2010

HISTORIA CLINICA Ficha de identificación: No. Expediente: 08-05009 Nombre: Beatriz Segura Rodríguez Edad: 56 años. Sexo: Femenino Ocupación: ama de casa Escolaridad: analfabeta Estado civil: unión libre Lugar de Origen: Rio Tamesí,Panuco, Veracruz Residencia Actual: Altamira Tamaulipas. Religión Católica. Alergias: Penicilina. Dirección: Ignacio Zaragoza 2414. Antecedentes heredofamiliares: Paciente refiere padre finado por infarto agudo al miocardio, madre finada con antecedente de cirrosis hepática, 7 hermanos, 2 varones y 5 mujeres, sanos en apariencia. Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa de concretoy material, de dos habitaciones, convive con dos personas. Deposito de excretas intradomiciliario, todos los servicios de urbanización, alimentación buena en calidad y cantidad, alta en grasas saturadas y bebidas endulcoradas y altas en sodio. Zoonosis negada. Buena higiene. Tabaquismo negado, alcoholismo refiere ser solo ocasional; con cerveza. Drogas negadas. Inmunizaciones completas. Combe (+),exposición a humo ocasional en su juventud. Antecedentes Personales Patológicos: Refiere enfermedad acido péptica como antecedente de 2 años con 5 meses de evolución, siguiendo tratamiento con Ranitidina y Omeprazol Alergias negadas. Enfermedades cronicodegenerativas: Diabetes Mellitus negada, Hipertensión Arterial negada, Dislipidemias negadas, Varices esofágicas diagnosticadas en 2008, tratadascon Omeprazol 1 tableta diaria. Transfusiones afirmadas, accidentes negados, fracturas negadas. Dos cesáreas. Hospitalizaciones afirmadas en noviembre de 2008 y otra en abril de 2009, por sangrado de tubo digestivo alto en las dos ocasiones. Alergias: Penicilina. Antecedentes ginecológicos: Menarca a los 13 años, ciclos regulares de duración de 4 días, Inicio de vida sexual activa a los 14 años,número de parejas sexuales 2, 2 embarazos, 2 cesáreas, hijos muertos in útero. Papanicolau realizado por última vez hace más de 1 año, resultado satisfactorio en todos. Padecimiento actual: Su padecimiento inició el viernes 7 noviembre de 2008 con dolor epigástrico de tipo ardorosos, sensación de plenitud gástrica y tres episodios de hematemesis moderada (aproximadamente de 1000cc). Se presenta alservicio de urgencias adultos el sábado en la madrugada con dolor epigástrico, cefalea y malestar general, además durante su estancia presenta tres evacuaciones de características melénicas de moderada cantidad y hematemesis en tres ocasiones de cantidad moderada, por lo cual se le realiza una endoscopia esofágica con ligadura de várices esofágicas.

Dos días después se recibe en el serviciode gastroenterología, evoluciona favorablemente, se dio de alta y remitiéndose a consulta externa de gastroenterología en dos semanas a la cual no acude. Se presenta por segunda ocasión al servicio de urgencias el 28 de abril del 2009, en donde se le encuentra con palidez de tegumentos, astenia, adinamia, náusea, asterixis y hematemesis abundante, posteriormente presenta otro episodio dehematemesis y melena. Refiere que el día anterior había presentado náusea y hematemesis abundante. Ingresa al servicio de gastroenterología dos días después durante su estancia hospitalaria evoluciona favorablemente y se le da de alta siete días después. Se presenta por tercera vez el día 25 de enero de 2010 en la madrugada con hematemesis en 1 ocasión (de aproximadamente 500cc), acudiendo al DIF Altamira,en donde es referida aquí. Posteriormente ingresa al servicio de urgencias con dolor en epigastrio intenso, náusea, hematemesis, astenia, adinamia, palidez (síndrome anémico). Ingresa dos días después al servicio de gastroenterología. Actualmente la paciente no ha tenido hematemesis, ni melena, no ha presentado datos de encefalopatía hepática y se le han realizado transfusiones de concentrado...