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PRESTACIÓN DE ASISTENCIA

SANITARIA

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
¿Cuándo es necesario presentar esta solicitud?:
No es necesario presentar la solicitud para el reconocimiento de esta prestación a las personas que tienen la condición de
aseguradas por ser trabajadores por cuenta ajena o propia, pensionistas, perceptores de prestaciones periódicas de la Seguridad Social y aquellasotras que se encuentren en situación de desempleo tras haber agotado la prestación o subsidio por
desempleo.
Esta prestación se reconoce de oficio por el INSS.
Es necesario presentar la solicitud cuando se solicite esta prestación por:
•

Las personas que no se encuentran en alguno de los supuestos anteriores y no tienen ingresos superiores en cómputo
anual a cien mil euros.

•

Los beneficiariosde las personas indicadas con anterioridad.

•

También se debe utilizar para solicitar el cambio de los beneficiarios de un asegurado a otro.

¿Cómo debe cumplimentarla para solicitar la prestación por las distintas personas?
Solicitud del asegurado para sí mismo y/o para los beneficiarios:
•

Si solicita la prestación sólo como asegurado, marque la casilla persona asegurada.

•

Si la solicitasólo para beneficiario, marque sólo la casilla beneficiario.

•

Si la solicita como asegurado y para un beneficiario, marque las casillas asegurado y beneficiario.

Cambio de beneficiarios de un asegurado a otro: cumplimente la casilla prevista. Además, el asegurado donde se encuentran
los beneficiarios debe dar su consentimiento mediante su firma. En caso contrario deberá aportar prueba suficientede
convivencia (p. ej. sentencia) y dependencia económica de los beneficiarios.

20120913

Solicitud del beneficiario: supuestos de separación judicial o divorcio: cumplimente los datos de la persona asegurada, los
de los beneficiarios y marque la casilla “Solicitud presentada por el propio beneficiario”.

Página 1. Declaración de ingresos. Persona asegurada y beneficiarios.
Se declararán losingresos íntegros obtenidos por rendimientos de trabajo, de capital, de actividades económicas y por
ganancias patrimoniales. En caso de haberse presentado la declaración del IRPF se tendrá en cuenta la suma del importe de
las bases liquidables de dicho impuesto. Se tomará como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dichoejercicio y el 31 de octubre posterior.

6-071 (AS-1) cas

Página 2. Alegaciones:
Si quiere añadir algo que considera importante para tramitar su prestación y no lo vea recogido en el formulario, indíquelo
en este apartado de la forma más breve y concisa posible.

SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL.Ha de imprimirse un único ejemplar y presentarlo en un centro de atención e información de la Seguridad Social.

ASISTENCIA SANITARIA
ATENCIÓN: Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de
ellos. Rellene el impreso de la forma más completa y exacta posible, ya que así facilitará el trámite de su prestación.
GRACIAS POR SUCOLABORACIÓN

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA
Primer apellido

Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Sexo

Núm. de la Seguridad Social

Nacionalidad

Nombre
Estado Civil

Domicilio habitual

Número Bloque Escalera Piso

Teléfono de contacto

Código postal

Provincia
20120913

Núm. DNI - NIE - Pasaporte

Puerta

Localidad
País

Solicita la asistencia sanitaria (marque las casillas por los que deseasolicitar la prestación):
Persona asegurada.
Persona asegurada con ingresos no superiores a cien mil euros:

6-071 (AS-1) cas

•

Ingresos íntegros del último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente
a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior, obtenidos por rendimientos del trabajo, de capital, de actividades econó€
micas y por ganancias...