generalidades de la historia clinica
Páginas: 32 (7796 palabras)
Publicado: 21 de febrero de 2014
HISTORIA CLINICA
GENERALIDADES-
Las secciones que constituyen la Historia Clínica y el Examen Físico, permiten recoger la información necesaria para plantear las Hipótesis Diagnósticas.
• Identificación del paciente.
• Motivo de consulta (Problema principal).
• Anamnesis próxima
(Enfermedad Actual).
• Antecedentes:
a. Mórbidos (médicos y quirúrgicos).
b. Ginecoobstétricos enmujeres.
c. Hábitos.
d. Medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
• Anamnesis por sistemas.
Examen Físico General.
0. Posición y decúbito.
1. Marcha o deambulación.
2. Facie y expresión de fisonomía.
3. Conciencia y estado psíquico.
4. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
5. Piel y anexos.
6. Sistemalinfático.
7. Pulso arterial.
8. Respiración.
9. Temperatura.
10. Presión arterial.
• Examen Físico Segmentario.
o Cabeza.
o Cuello.
o Tórax.
Mamas.
Pulmones.
Corazón.
o Abdomen y regiones inguinales.
Hígado.
Bazo.
Riñones.
o Genitales externos.
o Columna y Extremidades.
• Exámenes específicos:
o Tacto rectal y de próstata.
o Ginecológico.
• Examen neurológico.
0.Conciencia y examen mental.
1. Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
2. El sistema motor(movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración,
tacto superficial, discriminación de distintos estímulos).
4. Signos de irritación meníngea.
Hipótesis diagnósticas.
Confección de una ficha clínica
La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta
en cuya portada ocarátula se identifica el nombre del paciente, su número de C.I. (o el número de asegurado). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).
Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes:
a. En el caso de una hospitalización:
1. Anamnesis o historia clínica.
2. Examen físico (general y segmentario).
3. Diagnósticos.
4.Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
5. Evoluciones diarias de la situación del paciente.
6. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
7. Exámenes efectuados con sus resultados.
8. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
b. En el caso de consultas o controles en la consulta:
0. Resumen del motivo de la consulta.
1. Hallazgos positivos delexamen físico.
2. Hipótesis diagnósticas.
3. Resultado de exámenes.
4. Indicaciones para la casa.
c. Otra documentación:
0. Hojas de estadística del hospital.
1. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.
La confección de una anamnesis o historia clínica y la forma de efectuar un examen físico completo, son los elementos másesenciales de la semiología.
Estos son procedimientos que se efectúan en cada consulta, tanto si el paciente está hospitalizado o es ambulatorio.
Mediante la historia clínica y el examen físico es posible llegar a conocer del punto de vista clínico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.
Una vez planteados los diagnósticos esnecesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exámenes para fundamentar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas que
se han propuesto sobre la base de la clínica.
Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente.
Cuando los enfermos salen del hospital es muy...
GENERALIDADES-
Las secciones que constituyen la Historia Clínica y el Examen Físico, permiten recoger la información necesaria para plantear las Hipótesis Diagnósticas.
• Identificación del paciente.
• Motivo de consulta (Problema principal).
• Anamnesis próxima
(Enfermedad Actual).
• Antecedentes:
a. Mórbidos (médicos y quirúrgicos).
b. Ginecoobstétricos enmujeres.
c. Hábitos.
d. Medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
• Anamnesis por sistemas.
Examen Físico General.
0. Posición y decúbito.
1. Marcha o deambulación.
2. Facie y expresión de fisonomía.
3. Conciencia y estado psíquico.
4. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
5. Piel y anexos.
6. Sistemalinfático.
7. Pulso arterial.
8. Respiración.
9. Temperatura.
10. Presión arterial.
• Examen Físico Segmentario.
o Cabeza.
o Cuello.
o Tórax.
Mamas.
Pulmones.
Corazón.
o Abdomen y regiones inguinales.
Hígado.
Bazo.
Riñones.
o Genitales externos.
o Columna y Extremidades.
• Exámenes específicos:
o Tacto rectal y de próstata.
o Ginecológico.
• Examen neurológico.
0.Conciencia y examen mental.
1. Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
2. El sistema motor(movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración,
tacto superficial, discriminación de distintos estímulos).
4. Signos de irritación meníngea.
Hipótesis diagnósticas.
Confección de una ficha clínica
La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta
en cuya portada ocarátula se identifica el nombre del paciente, su número de C.I. (o el número de asegurado). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).
Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes:
a. En el caso de una hospitalización:
1. Anamnesis o historia clínica.
2. Examen físico (general y segmentario).
3. Diagnósticos.
4.Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
5. Evoluciones diarias de la situación del paciente.
6. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
7. Exámenes efectuados con sus resultados.
8. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
b. En el caso de consultas o controles en la consulta:
0. Resumen del motivo de la consulta.
1. Hallazgos positivos delexamen físico.
2. Hipótesis diagnósticas.
3. Resultado de exámenes.
4. Indicaciones para la casa.
c. Otra documentación:
0. Hojas de estadística del hospital.
1. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.
La confección de una anamnesis o historia clínica y la forma de efectuar un examen físico completo, son los elementos másesenciales de la semiología.
Estos son procedimientos que se efectúan en cada consulta, tanto si el paciente está hospitalizado o es ambulatorio.
Mediante la historia clínica y el examen físico es posible llegar a conocer del punto de vista clínico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.
Una vez planteados los diagnósticos esnecesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exámenes para fundamentar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas que
se han propuesto sobre la base de la clínica.
Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente.
Cuando los enfermos salen del hospital es muy...
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