Generalidades Historia Clínica

1. Generalidades de la Historia Clínica
La asistencia a los pacientes en todas las áreas de la salud, genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información seregistra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.
La principal función de la historia clínica es la asistencial, ya que permite la atencióncontinuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, laplanificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada conrigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácterconfidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de losdatos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.
Este documento debe ser único, integrado y acumulativopara cada paciente, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentosy a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.); finalmente se define como una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada detodos los datos y conocimientos, remotos y actuales, personales y familiares, relativos al enfermo, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. Está compuesta por dos partes...