GenerarPlantillaPDF

ANEXO I

PROCEDEMENTO

CÓDIGO DO PROCEDEMENTO

DOCUMENTO

TR812A

PAPELETA

CONCILIACIÓN PREVIA Á XURISDICIÓN LABORAL

(No acto de conciliación as partes ou as súas representacións deberán acreditar a súa identidade, capacidade e representación, art. 10, RD
2756/1979, do 23 de novembro. A representación acreditarase segundo o establecido no art. 9, RD 2756/1979)

DATOS DA PERSOA DEMANDANTE (seson varios, cubrir anexo II)
NOME/RAZÓN SOCIAL

NIF/NIE

TIPO DE VÍA
CP

NOME DA VÍA

PROVINCIA

TELÉFONO

SEXO
Home

NÚMERO BLOQUE
CONCELLO

FAX

ANDAR

PORTA

LOCALIDADE

ENDEREZO ELECTRÓNICO

CATEGORÍA PROFESIONAL

(1)

DATA ANTIGÜIDADE NA EMPRESA

IDADE

Muller

SALARIO

CANTIDADES PENDENTES DE COBRAMENTO

NO CASO DE DESPEDIMENTO, DATA

E, NA SÚA REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse arepresentación fidedigna por calquera medio válido en dereito)
NOME

PRIMEIRO APELIDO

SEGUNDO APELIDO

NIF

ENDEREZO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (non é necesario se coincide co anterior)
TIPO DE VÍA
CP

NOME DA VÍA

PROVINCIA

TELÉFONO

NÚMERO BLOQUE
CONCELLO

FAX

ANDAR

PORTA

LOCALIDADE

ENDEREZO ELECTRÓNICO

DATOS DA PERSOA DEMANDADA (se son varios, cubrir anexo III)
RAZÓN SOCIAL (nome e apelidos, nocaso da persoa física, cubrindo, ademais, os restantes datos identificativos)
TIPO DE VÍA
CP

PROVINCIA

NOME DA VÍA

NIF / NIE

NÚMERO BLOQUE
CONCELLO

LOCALIDADE

TELÉFONO

FAX

Nº TOTAL TRABALLADORES/AS

CLASIFICACIÓN NACIONAL ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CNAE-2009) A 2 DÍXITOS

DATOS DA SOLICITUDE
MOTIVO

(2)

No caso de 4. Causas varias, indicar:

ANDAR

PORTA

ANEXO I
(continuación)

DESCRICIÓN DOSFEITOS (de non ser suficiente espazo, engadir texto, asinado, en documento á parte)

Por todo o exposto,
SOLICITO:
Á Sección de Mediación, Arbitraxe e Conciliación desa xefatura territorial que teña por presentado este escrito, coa documentación correspondente, e
sinale día e hora para citar as persoas interesadas para levar a cabo o preceptivo ACTO DE CONCILIACIÓN previa á vía xudicial laboral,de conformidade co
disposto no Real decreto 2756/1979, do 23 de novembro, de asunción de funcións polo IMAC (BOE núm. 291, do 5 de novembro) e nos artigos 63 a 68 da Lei
36/2011, do 10 de outubro, reguladora da xurisdición social (BOE núm. 245, do 11 de outubro).
Así mesmo, DECLARO, baixo a miña responsabilidade, que os datos e informacións contidas neste documento son correctas e veraces.

Encumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal, infórmase de
que os datos persoais recollidos nesta solicitude incorporaranse a un ficheiro para o seu tratamento, coa finalidade da xestión deste
procedemento. Vostede pode exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición previstos na lei, mediante unescrito dirixido á
Secretaría Xeral da Consellería de Traballo e Benestar como responsable do ficheiro.

LEXISLACIÓN APLICABLE
Orde do 17 de outubro 2013 pola que se dá publicidade ao modelo normalizado de papeleta de conciliación para presentar nas seccións de
mediación, arbitraxe e conciliación (SMAC) da Comunidade Autónoma de Galicia.

SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE

Lugar e data,

de

de

(1) 1. Técnicos titulados; 2. Técnicos non titulados; 3. Administrativos e asimilados; 4. Especialistas; 5. Non cualificados
(2) 1. Despedimentos; 2. Sancións; 3. Reclamacións de cantidade; 4. Causas varias

Xefatura Territorial da Consellería de Traballo e Benestar, SMAC de

ANEXO II
PAPELETA DE CONCILIACIÓN PREVIA Á XURISDICIÓN LABORAL
DATOS DAS PERSOAS DEMANDANTES (cubriranse tantasfollas
como se necesiten)
DATOS DA PERSOA DEMANDANTE
NOME/RAZÓN SOCIAL

NIF/NIE

TIPO DE VÍA
CP

NOME DA VÍA

PROVINCIA

TELÉFONO

SEXO
Home

NÚMERO BLOQUE
CONCELLO

FAX

ANDAR

PORTA

LOCALIDADE

ENDEREZO ELECTRÓNICO
CATEGORÍA PROFESIONAL

(1)

DATA ANTIGÜIDADE NA EMPRESA

IDADE

Muller

SALARIO

CANTIDADES PENDENTES DE COBRAMENTO

NO CASO DE DESPEDIMENTO, DATA

DATOS DA PERSOA DEMANDANTE...