GENERICO denuncia de incapacidad
APELLIDO Y NOMBRE DEL ASEGURADO
POLIZA Nº
UBICAC.
CERTIFICADO Nº
PREGUNTAS
CONTESTACIONES (*)
1. a) Profesión u ocupación del Asegurado
b b) Domicilioc) Documento de identidad
a) ............................................................................................
b)............................................................................................
c) .............................................................................................
2. a) Fecha del accidente o inicio de la enfermedad.
b) Detallar cómo y dóndeocurrió el accidente o el inicio de la incapacidad
a) Día:................. Mes: ..................................... Año:.............
b)............................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................
3. a) ¿Qué diagnóstico/lesiones presenta?
b) Detallar posibles consecuencias de las lesionesa).............................................................................................
b).............................................................................................
4. a) Indicar que médico lo atiende
b) ¿Es su médico habitual?
c) En caso negativoindicar motivo.
a).............................................................................................b).............................................................................................
c).............................................................................................
5. Indicar última fecha en que concurrió a sus tareas
Día:.........................Mes:......................................Año:..........
6. ¿Se instruyó sumario policial?
En caso afirmativa indicar:
Adjuntar a esta denuncia, copia del sumario policial y/o recortes periodísticos, donde se...
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