Genero

IX Congreso Nacional FENAPSIME, IV Congreso Internacional
PSICOLOGIA: GÉNERO, AMOR Y VIOLENCIA 3, 4 y 5 octubre 2012
FORMATO DE PRE-INSCRIPCION
*Nombre completo (exactamente como debe aparecer enla constancia; usa letra de molde e inicia por tu nombre): |
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Ciudad | Estado | País | Código Postal |
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*Teléfono particular | *Móvil | *Correo electrónico |
| | |*Solicito inscripción como (marca con una “X”): |
| Estudiante ó Colegiado (indica la institución o colegio de profesionistas al que perteneces) | | Profesionista (Indica profesión y lugar detrabajo) | | Público en general (Indica a qué te dedicas) |
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*Participaré en (marca con una “X”): |
En todo: Conferencias y talleres (1) | Sólo en conferencias (2) | Sólo en talleresexclusivos para profesionistas (3) | Otro |
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*Forma de pago (Marca con una “X”): |
Vía electrónica, transferencia HSBC (4) | En Ventanilla HSBC (5) | En efectivo a representantes delcongreso (indica a quién) | Por mi universidad (Nombre del coordinador del grupo) |
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Fecha de pago | Nombre y firma de recibido del organizador del congreso | Cuota pagada |
| | |¿Cómo te enteraste del Evento?(marca con una X) | Página del Colegio | Por otro compañero | Facebook | Twitter | Por un cartel | Por correo electrónico | Otro: ¿Cuál? |
| | | | | | | |Observaciones: | FOLIO |
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*Datos indispensables
Si realizaste tu pago vía electrónica, envía este formato a: fenapsimecelaya12@gmail.com, adjuntando pantalla de la transferencia.(1) Se deberá hacer un pago extra de $100 por el costo del taller, uno a escoger el jueves 4 de octubre 2012. Talleres para profesionistas uno a escoger el viernes 5 de octubre, costo $ 350
(2)Sólo se paga el costo del congreso sin derecho a taller.
(3) Talleres programados sólo para profesionistas viernes 5 de octubre del 2012 por la tarde
(4) HSBC CELAYA Sucursal Campestre,...