Genetica

HISTORIA CLINICA

CONCEPTOS GENERALES

Ya se ha anotado la importancia de una adecuada relación médico-paciente como base fundamental del ejercicio médico. De la misma forma se resalta la importancia de tener muy claro la importancia de la historia clínica como un documento legal. Y la verdad, es que en ningún otro lado puede ni debe quedar registrada la información que el paciente nosproporciona de su situación clínica, así como los conceptos que nosotros le trasmitimos en cuanto a sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
Es el testimonio escrito de nuestra relación con el paciente, y aunque es privado, en el sentido que su divulgación requiere de la autorización del paciente, es también público, por el hecho, que la historia clínica debe estar a disposición del personalde la salud, que ayuda a la atención del paciente, y eventualmente como instrumento legal, puede ser leído por otra serie de personas en el transcurso de un proceso judicial. Así que es necesario, hacer una serie de recomendaciones para su adecuada realización.

Como documento escrito, el médico es responsable de adquirir y registrar la información que nos da el paciente, y la transcripción deesta debe ser lo más ceñida a la verdad, pero igualmente concisa y clara. Una adecuada redacción y ortografía, son fundamentales en el desarrollo de la historia, lo que permitirá a las personas que la revisen, una lectura amena. La letra debe ser lo más legible posible; sin embargo cuando la caligrafía del médico no es clara a pesar de un esfuerzo por lograrlo, se recomienda redactar la historia amáquina o en computadora, a pesar de haber algunos cuestionamientos jurídicos con relación a las historias llevadas en medios electrónicos. En lo posible se debe evitar el uso de siglas o abreviaturas, que pueden llevar a errores o malas interpretaciones de las mismas. La elegancia narrativa, y la claridad con la que se registre los conceptos médicos, dirá mucho sobre la calidad de nuestroejercicio profesional. El registro de la información debe tener una secuencia cronológica adecuada, permitiendo al lector enterarse de la evolución de la enfermedad del paciente desde su comienzo exacto, hasta el momento actual.

Un aspecto de suma importancia, es la forma en la que se debe obtener la información. Las preguntas deben ser sencillas y claras, evitando preguntar con términos médicosque muy seguramente el paciente desconoce. Igualmente el entrevistador debe conocer el nivel cultural de cada paciente, para de la misma manera acondicionar el lenguaje a utilizar, del tal forma que este sea compresible por el paciente, y se debe ser recursivo, para poder tener alternativas diferentes a una misma pregunta. Es fundamental evitar inducir respuestas a través de las preguntas, y comouna norma muy importante debe evitarse hacer preguntas en negativo, como por ejemplo: No ha tenido dolor de cabeza? o Nunca ha sufrido de desmayos? En resumen se recomienda, que las preguntas se hagan de una manera neutra y amplia, permitiendo al paciente hacer un relato espontaneo de sus síntomas. Sin embargo, como se explicara más adelante, hay situaciones donde el interrogatorio será dirigido,para trata de profundizar o aclarar alguna situación, pero siempre sin tratar de inducir una determinada respuesta. Es muy conveniente evitar preguntas, en las cuales se pueda intimidar u ofender al paciente, especialmente en algunos aspectos de su vida personal o intima. Idealmente este tipo de preguntas deberían dejarse para el final, cuando se haya logrado una buena relación y haya mayorconfianza.

Durante la entrevista, se debe procurar que esta sea lo más cordial y amable posible, entendiéndose como un dialogo entre dos personas. Debe permitirse una libre expresión por parte del paciente, aunque por momentos haya necesidad de orientarlo en su relato, pero sin coaccionarlo. Es conveniente dar la convicción, de que el médico está interesado por los aspectos que el paciente esta...