geografia

Póliza N

SOLICITUD DE SEGURO
INDIVIDUAL DE PERSONAS
Antes de llenar la Solicitud, leer Requisitos de Emisión

1.TIPO DE SEGURO A CONTRATAR
Accidentes

Vida

Fecha inicio Póliza

Asistencia Funeraria

2.DATOS DEL TOMADOR
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 12

Apellidos y Nombres o Razón Social

C.I. / R.I.F.

Teléfono celular

TeléfonoDirección de correo electrónico

3.FORMA DE PAGO
Contado:
Efectivo

Corriente

Cargo en cuenta (llenar autorización)

Financiado

Tarjeta de crédito
Cheque

Visa

Banco
Trimestral

Mensual

Semestral

Anual

4.DATOS DEL SOLICITANTE (ASEGURADO TITULAR)
Primer Apellido

Nombre

Segundo Apellido

Sexo
F

M
C.I.

Lugar y País de Nacimiento

V

Fecha deNacimiento

Estado Civil

E

Profesión

Ocupación Actual

S

D

C

V

Ingreso promedio mensual

Dirección de Habitación
MAPFRE La Seguridad C.A. de Seguros

Vencimiento

Master

N de cuenta

Frecuencia de pago

Ahorro

Teléfono

Dirección de Correo Electrónico

Teléfono celular

Dirección de Cobro
Teléfono

5.PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA POLIZA
Persona
NPrimer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre e Inicial
del Segundo

Cedula de Identidad

Sexo

Fecha de
Nacimiento

Fecha de
Inclusión

ASEGURADO TITULAR

1
2
3
4
5
6

NOTA: Colocar información de las personas a ser incluidas en la póliza de acuerdo al número con el cual fueron identificadas en el recuadro anterior

Persona
N
1

Estado Civil
S

C

V DParentesco

ASEGURADO TITULAR

Zurdo
Si / No

Ocupación

Deporte que Practica

Peso

Estatura

ASEGURADO TITULAR

2
3
4
5
6

Firma del Solicitante __________________________________

1/4

6.DATOS SOBRE EL GRUPO A ASEGURAR
Usted o alguna de las personas a asegurar (según el número con el cual fueron identificados en el recuadro 5)
¿Realiza o piensa realizar vuelos enaeronaves? Indique la persona y tipo de aeronave
Pasajero

Piloto o Tripulación

Aviación

Si

Comercial

Civil

Militar

No

Privado

¿Tiene pólizas de Vida, Accidentes o Funeraria en vigor o en proceso de emisión ?
Indique compañía, nro. de póliza, capital asegurado y la persona

Si

¿Cotiza seguro social obligatorio ? Indique la persona

Si

No

¿Practica algúndeporte como profesional ? Indique cual y que persona

Si

No

Alguna solicitud de Vida, Accidentes Personales, Asistencia Funeraria o de Salud ha sido rechazada, pospuesta, recargada en
la prima, limitada en la cobertura o retirada voluntariamente ? Indique causa, Compañía, fecha y persona.

Si

No

No

7.DECLARACION DE SALUD
USTED O ALGUNA DE LAS PERSONAS A ASEGURAR EN LA POLIZA

1.¿Padece o ha padecido; esta siendo o ha sido tratado por alguna enfermedad en los últimos dos años?

Si

No

2. ¿Presenta algún defecto físico, mutilación o deformación?

Si

No

3. ¿Debe practicarse alguna intervención quirúrgica, tratamiento, consulta o examen medico que no se haya
Efectuado hasta la fecha?

Si

No

4. ¿Se encuentra delicado de salud?

Si

No

5. ¿Seencuentra en estado de gravidez ?

Si

No

6. ¿Padece o esta siendo tratado a consecuencia del síndrome de inmuno deficiencia adquirida ?

Si

No

7. ¿ Ha sufrido o sufre alguna de las siguientes enfermedades:
Parálisis, esclerosis múltiple, derrame o infarto cerebral, insuficiencia renal?

Si

No

8. ¿ Consume bebidas alcohólicas ? (indique tipo, cantidad y frecuencia ?

Si9. ¿Fuma? Tipo y cantidad diaria.

No

Si

No
10.¿ Si la compañía considera necesario obtener información mas completa de su estado de salud o de las personas a
Si
No
asegurar en la póliza, a fin de poder efectuar una mejor evaluación del riesgo ¿Estarían dispuestos a someterse a examen
medico con nuestros médicos examinadores ?
Favor dar detalles de cada pregunta contestada...