georges biset

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2000

FORMULARIOS DEL
INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION
COMMITTEE - IKDC
(COMITÉ INTERNACIONAL DE
DOCUMENTACIÓN SOBRE LA RODILLA)
PARA LA EVALUACIÓN DE LA RODILLA

1

(Page 2)
INTRODUCCIÓN
El formulario completo de IKDC incluye un formulario demográfico compatible con
MODEMST M, formulario para la evaluación de la salud actual, formulario para la evaluación
subjetiva dela rodilla, formulario para el historial de la rodilla, formulario para
documentación de cirugía y formulario para el examen de la rodilla, que pueden usarse
como formularios separados. Se requiere que los investigadores que deseen permanecer
compatibles con MODEMS y usar datos de punto de referencia, hagan llenar el formulario
demográfico y la evaluación de la salud actual. El formulariopara el historial de la rodilla y
el formulario para documentación de cirugía se proporcionan para conveniencia. Se
requiere que todos los investigadores hagan llenar el formulario para la evaluación subjetiva
de la rodilla y llenen el formulario para el examen de la rodilla. Las instrucciones para
calcular los puntos del formulario para la evaluación subjetiva de la rodilla y para llenar elformulario para el examen de la rodilla se encuentran en la parte trasera de los formularios.

CONTENIDO

1. Formulario Demográfico
2. Formulario para la Evaluación de la Salud Actual
3. Formulario para la Evaluación Subjetiva de la Rodilla
4. Formulario para el Historial de la Rodilla
5. Formulario para Documentación de Cirugía
6. Formulario para el Examen de la Rodilla

2

(Page 3)2000
FORMULARIO DEMOGRÁFICO
Nombre Completo
Fecha de Nacimiento

/

/
Mes

Día
Número de Seguro Social

-

Año
Sexo: ¨ Masculino ¨ Fememino

-

Cédula de Identidad, RFC o Número de Identificación
Ocupación
Fecha de Hoy

/
Día

/
Mes

Año

A continuación se presenta una lista de problemas comunes de salud. Indique "Sí" o "No" en la primera columna, y
luego pase alproblema siguiente. Si usted sí tiene el problema, entonces indique en la segunda columna si usted
recibe medicinas o algún otro tipo de tratamiento para el problema. En la última columna, indique si el problema limita
alguna de sus actividades.
¿Tiene usted
¿Recibe tratamiento
¿Limita este probleeste problema? para este problema?
ma sus actividades?
Sí

No

Sí

No

Sí

NoEnfermedad del corazón

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Alta presión sanguínea

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Asma o enfermedad pulmonar

¨

¨
¨

Diabetes

¨
¨

¨
¨

¨

¨

¨

Úlcera o enfermedad estomacal

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Enfermedad intestinal

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Enfermedad de los riñones

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨Enfermedad del hígado
Anemia u otra enfermedad
de la sangre

¨

¨
¨

¨
¨

¨
¨

¨

¨

Exceso de peso

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Cáncer

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Depresión

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Osteoartritis, artritis degenerativa

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Artritis reumatoide

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Dolor de espalda

¨

¨

¨

¨¨

¨

Enfermedad de Lyme

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Otro problema médico

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Alcoholismo

¨

¨

¨

3

¨

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1.

¿Usted fuma cigarrillos?
¨ Sí.
¨ No, dejé de fumar en los últimos seis meses.
¨ No, dejé de fumar hace más de seis meses.
¨ No, nunca he fumado.
¨ centímetros ¨ pulgadas

2.

¿Cuánto mide de altura?

3.

¿Cuántopesa?

4.

¿De qué raza es usted? (indique todo lo que se aplique)

5.

¨ kilogramos ¨ libras

¨ Blanca

¨ Negra o Africana-Americana

¨ Hispana

¨ Asiática o de las Islas del Pacífico

¨ India Americana

¨ Otra

¿Cuál es el nivel escolar que usted terminó?
¨ Menos que escuela secundaria
¨ Graduado(a) de universidad

6.

¨ Graduado(a) de escuela secundaria

¨ Título...