Gestion De Calidad

No. PÓLIZA

No. CLIENTE

VIGENCIA:
DESDE LAS 12 HRS. DEL DÍA MES AÑO HASTA LAS 12 HRS. DEL DÍA MES AÑO

CLIENTE
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO

29 BAEZ MARIA CRISTINA
No. EXTERIOR No. INTERIOR

1

2013

29

1

2014

APELLIDO MATERNO

NACIONALIDAD

SERRANO
DOMICILIO FISCAL, CALLE

MEXICANA
COLONIA

AV OBSERVATORIO
MUNICIPIO O DELEGACIÓN CÓDIGO POSTALESTADO

655 SLP
CORREO ELECTRÓNICO

DEL LLANO
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

SAN LUIS POTOSI
TELÉFONO

SEBC440525
FECHA DE NACIMIENTO O FECHA DE CONSTITUCIÓN

25 05 1944
ACTIVIDAD O GIRO: ESTADO DONDE CIRCULA LA UNIDAD

PARTICULAR
SI NO

SAN LUIS POTOSI
DEFINIR CARGO:

¿DESEMPEÑA ACTUALMENTE, O HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO DENTRO DEL GOBIERNO FEDERAL EN LOS ÚLTIMOS 4 AÑOS?FORMA DE PAGO

NACIONAL
VEHÍCULO
CLAVE DE TARIFA MARCA DE FÁBRICA TIPO / MODELO CLASE / VERSIÓN AÑO

001-046-01-1996
TRANSMISIÓN

CHEVROLET
Nº PASAJEROS NÚMERO DE SERIE

ASTRO 1 G N D M 1 9 W3 T B 1 7 0 2 0 9

MINIVAN
NÚMERO DE MOTOR

1996
CIL. TON.

170209
NO

USO O SERVICIO AL QUE SE DESTINA ¿LA UNIDAD ES LEGALIZADA?
SI NO

¿CUENTA CON RASTREADOR SATELITAL? SICONDICIONES DE ASEGURAMIENTO COBERTURAS
1. DAÑOS MATERIALES 2. DAÑOS MATERIALES (PÉRDIDA TOTAL) 3. ROBO TOTAL 4. EXENCIÓN DE DEDUCIBLE POR PÉRDIDA TOTAL 5. RESPONSABILIDAD CIVIL 6. GASTOS MÉDICOS OCUPANTES 7. ASESORÍA Y DEFENSA LEGAL 8. ASISTENCIA EN VIAJES 9. MUERTE ACCIDENTAL AL CONDUCTOR 10. RESPONSABILIDAD CIVIL OCUPANTES 11. EXTENSIÓN DE COBERTURAS RESPONSABILIDAD CIVIL, GASTOS MÉDICOSOCUPANTES, ASESORÍA Y DEFENSA LEGAL, RC DE OCUPANTES Y ATROPELLAMIENTO 12. EXTENSIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL 13. RESPONSABILIDAD CIVIL FAMILIAR 14. AYUDA PARA GASTOS DE TRANSPORTE 15. CIRUGÍA ESTÉTICA RECONSTRUCTIVA 16. ACCIDENTES PERSONALES FAMILIAR 17. ADAPTACIONES Y CONVERSIONES 18. EQUIPO ESPECIAL 19. DAÑOS OCASIONADOS POR LA CARGA 20. RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A LA ECOLOGÍA
SI CONTRATA LASCOBERTURAS 17 Y 18 DESCRIBIR EL EQUIPO Y/O ADAPTACIÓN A ASEGURAR
DESCRIBIR LA MERCANCÍA DESCRIBIR LA MERCANCÍA

AMPARADO

LÍMITE MÁXIMO DE RESPONSABILIDAD

DEDUCIBLE
% % %
APLICABLE AL VALOR COMERCIAL DEL VEHÍCULO

NO APLICA

X
X

LUC POR EVENTO

DSMGVDF NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

X

LUC

EL MISMO DE LA COBERTURA 5

NO APLICA NO APLICA NOAPLICA 7 DSMGVDF
LOS MISMOS DE LAS COBERTURAS 1,2 Y 3 25 % DE LA SUMA ASEGURADA DE LOS BIENES EL MISMO DE LA COBERTURA 5

5% SOBRE PÉRDIDA

LUGAR Y FECHA

No. PÓLIZA

PRIMA TOTAL

FORMA DE PAGO

BANCO

NÚMERO DE CUENTA CLABE

NÚMERO DE TARJETA

VENCE MES / AÑO

Nº SEGURIDAD

NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE COMO APARECE EN LA TARJETA DIRECCIÓN E-MAIL (OBLIGATORIO) CIUDAD ESTADOC.P. ID. OFICIAL TELÉFONO CON LADA (OBLIGATORIO) NÚMERO

SEGURO DE AUTO

Av. Venustiano Carranza 426 Col. Centro C.P. 78000 San Luis Potosí, S.L.P. Tel. 01 444 834 9000 www.elpotosi.com.mx

55799

OBSERVACIONES

DATOS DE INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO INDICAR SI LA UNIDAD CUENTA CON DAÑOS PREVIOS AL ASEGURAMIENTO EN:
CARROCERÍA PARABRISAS VESTIDURAS ADAPTACIÓN

SI

NO

EN CASO DERESPUESTA AFIRMATIVA DETALLAR CUAL ES:

ESPECIFICAR SI EL VEHÍCULO CUENTA CON:
QUEMACOCOS RINES DEPORTIVOS EQUIPO DE SONIDO ADICIONAL SISTEMA DE SEGURIDAD ADICIONAL

SI

NO

EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA DETALLAR CUAL ES:

FECHA DE ELABORACIÓN Y FIRMA

ESTE DOCUMENTO SÓLO CONSTITUYE UNA SOLICITUD DE SEGURO Y, POR TANTO, NO REPRESENTA GARANTÍA ALGUNA DE QUE LA MISMA SERÁ ACEPTADA POR LAEMPRESA DE SEGUROS NI DE QUE, EN CASO DE ACEPTARSE, LA ACEPTACIÓN CONCUERDE TOTALMENTE CON LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD.
Manifiesto que la información contenida en éste documento es la verídica y autorizo a que pueda ser corroborada cuando la institución lo considere necesario. Declaro que el origen y procedencia de los fondos que por cuenta propia o en representación habré de operar u opero...