Gestión De Los Riesgos En Los Accidentes Organizacionales Cap. 1

Gestión de los Riesgos en los Accidentes Organizacionales
(Managing the Risks of Organizational Accidents, James Reason, 1997)
Capítulo 1. Peligros, Defensas y pérdidas (Hazards, Defences and Losses)
Accidentes Individuales y Organizacionales
Comienza Reason explicando que hay dos tipos de accidentes: los que les
ocurren a los individuos y los que les ocurren a las organizaciones. Losprimeros
son los más frecuentes, pero no son el tema principal de este libro. Nos
centraremos en los Accidentes Organizacionales (AO). Estos son
comparativamente menos frecuentes pero suelen ser eventos catastróficos que
ocurren en complejos tecnológicos modernos tales como centrales nucleares, la
aviación comercial, la industria petrolera, fábricas de químicos, transporte
marítimo yferroviario, bancos y estadios deportivos, etc.
Los AO tienen múltiples causas que incluyen a muchas personas trabajando en
diferentes niveles en sus respectivas compañías. En contraste, los accidentes
individuales son los que les ocurren a personas específicas o grupos de personas
en que, con frecuencia, son los agentes y las víctimas de los mismos.1' Las
consecuencias para las personas implicadassuelen ser serias aunque su
extensión sea limitada. Los AO, por otro lado, pueden tener consecuencias
devastadoras para la población, los bienes y el ambiente. Si bien la naturaleza
(aunque no necesariamente la frecuencia) de los accidentes individuales ha
permanecido relativamente sin modificaciones a lo largo de los años, los AO, en
cambio, son el un producto reciente, o, más específicamente,un producto de las
innovaciones tecnológicas que han alterado radicalmente la relación entre los
sistemas y su elemento humano.
Cómo encontrar el nivel correcto de explicación
Los AO son eventos difíciles de entender y controlar. Ocurren con poca
frecuencia y son difíciles de predecir o prever. Para la gente implicada, suelen
presentarse como “llovidos del cielo”. Y aunque sea complicadohacer un
modelo interpretativo de los mismos, debemos tratar de encontrar la manera de
limitar sus consecuencias. Aparte de los costos en vidas humanas, son pocas las
organizaciones comerciales que pueden sobrevivir a un accidente de este tipo.
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Los accidentes individuales pueden tener, y por lo general lo tienen, un origen
organizacional. Como Andy Pearce de “Shell Expro” lo ha señalado,una fatalidad “offshore”
suele ser típicamente el resultado de una cadena de al menos 7 fallas distintas. Aunque suele
ser difícil marcar una línea divisoria clara entre accidentes individuales y organizacionales, en
este libro se enfatizará en la necesidad de tratarlos como eventos de diferentes tipo.

Se ha dicho que nada en la lógica es accidental. Pero ¿es lo opuesto también
correcto?¿No hay nada lógico en los accidentes? ¿No hay principios
subyaciendo a la causa de los accidentes? Este libro fue escrito en el
convencimiento de que dichos principios realmente existen. Los AO podrían ser
realmente accidentales en el sentido que varios factores contribuyentes se
combinen para causar el resultado equivocado, pero, no hay nada accidental
respecto a la existencia de estosfactores precursores, ni en las condiciones que
le dieron origen. No obstante la dificultad radica en encontrar el nivel apropiado
para su explicación.
Si consideramos sólo los detalles superficiales –el tipo de información que se
recoge de la prensa- los AO son muy diversos, incluyen una enorme variedad de
sistemas en muy diferentes ubicaciones. Cada AO tiene, no obstante, su propio
muyparticular patrón causa-efecto. Aparte de que todos son “malas noticias”
este nivel de descripción parece desafiar las generalizaciones e implica que
debemos investigar más profundamente dentro de estructuras y procesos
subyacentes bastante más comunes, para encontrar en correcto nivel de
explicación.
En el otro extremo podría decirse que un AO incluye una liberación no
planificada de agentes...