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HISTORIA DE SALUD

Identificación:
Nombre y Apellido: M.P
Fecha de Nacimiento: 10 de Agosto de 1968
Lugar de Nacimiento: Valencia, Edo. Carabobo
Edad: 44 años
Sexo: Femenino
DirecciónHabitacional: Los Naranjos
Motivo de Ingreso: Presenta caída de sus propios pies, presentando deformidad.
Historia de la Enfermedad Actual: traumatismo en el tobillo izquierdo, motivo por el cualpermanece sentada, para resolución quirúrgica.
Diagnostico Medico: Luxofractura de Tobillo izquierdo con subfraccion de articulación tibio peronea astrangoina.
Signos Vitales de Ingreso:
Temperatura: 36°C
Respiración: 18 X’
Pulso: 90 X’
Tensión Arterial: 125/81
Tratamiento de Ingreso: Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodón y analgésicos.Estructura Familiar:
Madre:
Nombre y Apellido: M.C
Edad: 56 años.
Antecedentes Patológicos:
Vivo: X Muerto: ________ Causa.

Padre:
Nombre y Apellido: L. T
Edad: 60 años.Antecedentes Patológicos:
Vivo: X Muerto: ________ Causa.

Hijos:
Número de hijos: 4 hijos.
Edad(s): 24, 23, 18, 06.
Antecedentes Patológicos: Ninguno
Vivo: X Muerto: ______Causa.


EXAMEN GENERAL

Posición: Decúbito dorsal
Postura: Derecha
Actitud: Abierta
Facie: Ansiosa
Conciencia: Orientada en tiempo y espacio
Forma de andar: Alterada
Estatura: 155 cm
Peso: 96Kg
Constitución: Pícnica
Piel (Color): Morena
Hidratación: Hidratada
Temperatura: Tibia
Turgencia: Elástica
Edema: No
Lesiones: No
Integridad: Si

EXAMEN SEGMENTARIO
Cabeza: Normocefalica,sin tumoraciones, ni inflamaciones.
Cuero cabelludo: sin seborrea y sin lesiones.
Cabello: bien implantado, con buena distribución de color negro presenta canas.
Cara: simétrica con presencia demanchas.
-Frente: simétrica.
-Cejas: bien implantadas y pobladas.
Ojos: simétricos y con reflejos oculares.
Oídos: íntegros, pabellones auriculares bien implantados, sin secreciones...