Ghfuy
Páginas: 2 (277 palabras)
Publicado: 7 de noviembre de 2010
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
01FOLIO
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE:CLAVE: NIVEL EDUCATIVO:
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NÚMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: NÚMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:
DATOS DELESTUDIANTE
A) B) C) D) E) NOMBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO 2) FEMENINO ( ) DIA ( ) MES NOMBRE (S) ( )
SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO
1) MASCULINO
( )AÑO
CALLE MUNICIPIO
NÚMERO
LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA
CÓDIGO POSTAL
F)
NOMBRES DE LOS PADRES
PADRE MADRE
G) H) I)
¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? ¿DE QUIENDEPENDE ECONOCMICAMENTE?
1) 1)
SI PADRES
2) 2)
NO CONYUGE 3) OTROS ESPECIFIQUE
(
)
(
)
¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) SERVIDORPÚBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8)OTROS ESPECIFIQUE ( )
J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?
1) SI 2) NO ( )
K)¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITOS(BANCOS) 7) OTRA ESPECIFIQUE ( )
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE
PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE ELSOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL
I.M.S.S. DELEGACIONAL
SELLO
SELLO
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
PARA SERVICIO ESCOLARES
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