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1· APEI.LIIX)

Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERLA. DE SALUD

HOSPITAL UNIVERSITARIO.~.
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Tel956 ••
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NOMBRE

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FECHA NACIMIENTO
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
N+SEGURIDAD SOCIAL

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SEXO
TLF

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I

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PACIENTE

rAPELLlDO

1°APELLIDO

NOMBRE

N° HISTORIA CUNICA

DIRECCION

CODIGO POSTAUPROVINCIA

PROVINCIA

PAIS

TELEFONOS

FECHA NACIMIENTO

EDAD

LUGAR DE NACIMIENTO

D.N.I.

NOS.S

ACTIVOIPENSIONISTA

SEXO

I ESTADO CIVIL
I

CARTILLAlTlTULAR

PROCEDENCIA

CONTACTO

1° APELLIDO

rAPELLlDO

NOMBRE

N° HISTORIA CLlNICA

DIRECCION

CODIGO POSTAUPROVINCIA

PROVINCIA

PAISEPISODIOS PREVIOS
N° REGISTROS

DIAGNOSTICO PI PROCEDIMIENTO P

SERVICIOS

INGRESO

TRASLADOS

ORIGEN

DESTINO

J

1/1

1· APELLIDO
Servirlo Andaluz de Salud

COr;SEJERÜ. DE SALtTI

NOMBRI
FECHA NAClMI!NTO

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SEXO ..................•........

DIRECCIÓN
POBLACIÓN
N" SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO:
Cmetem Necimal ..
Tel.95t:

TLF

.
.
.

N°DEHIS'TORIA CUNICA

Hora:

Fecha:

I

.

2+APELLIDO ...................•....................................•....................................

Codo Esp ......
1 _---'

TIA:

Glucemia :

ro Axilar:

Talla:

Pulso

ro Rectal:

Peso :

Procedencia:
Anamnesis:
Motivo de consulta:
Exploración clínica:

Pruebas complementarias:

o Analítica
ORX
o

EcografíaO E.C.G
O E.E.G
O Coagulación
O Gasometría
O
.

Diagnostico: (provisionaVdefinítivo)
Fdo. Dr.
Médico de urgencia/Matrona
N. o de colegiado
CNP

Alta hora:

DESTINO PACIENTE

o

Domicilio

O Atención primaria

O Consulta externa

Hora llamada:

O Observación

O Ingreso

O Traslado

O Exitus

Hora asistencia:

Infonne especialista
Conducta a seguir.
1) Alta2) Ingreso
3)

Observaciones

4)

Tmslado:

5)

Parte judicial:

Fdo. Dr.
Especialista,
N° de Colegiado
O SI

O NO

1/1

-3,-

10 AP:ELLIDO

.
.
.
.
.
.
.

;20 APEl.LIDO

Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍ.\. DE S"HTD

HOSPITALUNIVERSlTARIC'
Cm8tm Nacm.!

NOllABRE
FEC. NACIMIEl'-frO
DIRECCIÓN
POBL.ACIÓN
l'-1'" SEGlJRIDAD SOCIAL

SEXO
Tl.FN°DEHISTORJA CUNICA

Tel.956 .

ANTECEDENTES

FAMIUARES

ANTECEDENTES

PERSONALES

ENFERMEDAD ACTUAL

(Comienzo, Historia y arntomaa subjetivos)

EXPLORACIONES

DIAGNOSnCO
Provisional
Definitivo

TRATAMIENTO

CNP

.

FIRMA ..•...............

1/1
- 3,1-

11

1° APEI...LIDO
2° APEI...LIDO

Servicio Andaluz d. Salud
(,O~~SEJERÍA DE SALliD

HOSPlTALUNIVERSITARIOCmetera NrilnaJ
Tel956

Fecha

Hora

__ .

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.

NOll.o1BRE
FEC. NACIMIENTO
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
N" SEGURIDAD SOCIAL
N° DE HISTORIA CIlNICA

Médico

.
.
.
.
.

SEXO
TLF

I

I
~------------------~

COMENTARIO DE EVOLUCiÓN

Hojanúm_

I
-3~-

1/1

11

1· AP!l.LIDO

Servido Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALtTD

HOSPITAL UNIVERSITARIO
CanmaNacimi .~Tel.956

.

NOMBRE
ncHA NACIlfl!:NTO
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
N· SEGURIDAD SOCIAL

I

DIAGNÓSTICO

.
..
..
.
.

SEXO
TU

N° DE HISTORIA CllNICA

1
FECHAYHORA

.

r APELLIDO

1

I

ALERGIAS

PRESCRIPCIONES
(Tratamientos fannacol6glcos, dieta, control de constantes,
observaciones, etc .

FECHA
CESE

Toda prescripción 8e anotaré con la finna legible del que laIndique
Médico:

Flnna:

- 4, -

I

1/1

10 APE:LLIDO
2 APE:LLIDO
NO:r....mRE
FEC. NACIMIENTO
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
~ SEGtJRIDAD SOCIAL

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Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERíA DE SALrD

HOSPITAL UNIVERSITARIO_
Carretem NaciroIal .... _
Tel956

SEXO
TU

N° DE HISTORIA CUNICA

PARTE
_.N.iiieONIlULTA
Estimado colega
Le ruego examineltrate...