ginecologia caso clinico revision y metas internacionales del cuidado del paciente

CASO CLINICO.

Fecha y hora de admisión: 16/07/2014 Fecha y hora de alta: 16/07/2014
Folio: UG1407160001 Unidad medica 036-203-00-PUEBLA,PUE.
Sección. Gineco-obstetricia Cédula No. MIRR871128
Adscripción 021-206-00 Atlixco
Nombre del paciente MIRON RAMOS ROSALIA DELFINA
Sexo Femenino Edad 26 años
Tipode derechohabiente 20- TRABAJADORA
Dependencia del asegurado -------
Ocupación del enfermo SEP
Domicilio IGNACIO ZARAGOZA 1915 COL. GUADALUPE VICTORIA
Telefono
Persona responsable MA. EUGENIA PEREZ VILLANUEVA
DOMICILIO------
TELEFONO 24444708003
CONDICIONES DE ADMISIÓN
Ambulatoria
No
ambulatoria
Inconsciente
Consciente
Temperatura
(°C)
Pulso
Respiración
T/A
Peso(Kg)
X


x
36
75
20
100/60
61.5

Nota de admisión
Fecha
Hora
Clave del médico
Nombre del médico
16/07/2014
09:30
56117139
BUSTOS MORALES CARLOS

PACIENTE DE 26 AÑOS ACUDE A URGENCIAS DE CYO REFERIDA POR EL DR. CASILLAS, QUIEN DEJA LA INDICACIÓN A LA PACIENTE DE PRESENTARSE EN EL DETERMINADO CASO DE QUE NO PRECENTARA INICIO DETRABAJO DE PARTO DESPUES DE SU FPP, QUIEN POR FUM DE8. OCT.2013, DEBIO HABER SIDO AYER 15.JUL.2014 POR GINECOLOGO. SE HACE NUEVO INTERROGATORIO, EN DONDE LA PACIENTE RECTIFICA QUE SU FECHA DE INICIO DE MENSTRUACION FUE EL 18.OCT.13 Y FINALIZO EL 13.OCT.13, MOTIVO POR EL CUAL SE ACLARA A LA PACIENTE , QUE SU FPP ES EL 20.jul.14, AUN ASI PARA DESCARTAR CUALQUIER RIESGO ANTECEDENTE DE CESAREA PREVIA EN DONDE HUBO SUFRIM IETO FETAL SE DECIDE SUBIRLAA TOCO QX PARA RASTREO Y ASI DESCARTAR CUALQUIER RIESGO.
TRABAJADORA 26 AÑOS DE LA SEP COMO PROFESORA EN SECUNDARIA, CASADA, HEREDOFAMILIARES SON PREGUNTADOS , CON UNA SOLA REFERENCIA A UN TIO PATERNO CON ANTECEDENTE DE CANCER, EL CUAL SE DESCONOCE EL TIPO.
APP QUIRURGICOS CESAREA HACE 7 AÑOS, TRANSFUCIONALES NEGADOS, GRUPO SANGUINEO “O” POSITIVO. GYO: MENARCA 13 AÑOS CICLOS REGULARES 30X7DIAS, IVSA 16 AÑOS, G2P0C1, FUM 13.OCT.13. MPF: NINGUNO, PAPANICOLAO HACE 1 AÑO, NEGATIVO, NULA VIDA SEXUAL DOC MA AUTOEXPLORACIONJ MAMARIAMENSUAL, REPORTANDO SOLO LIGERA HINCHAZON EN MAMA DERECHA, SIN OTROS DATOS QUE REPORTAR, NPS: DOS., REFIERE QUE AMBOS EMBARAZOS SON DE PAREJA DISTINTA . EF: NEUROLOGICAMENTE INTEGRA. EXPLORACION DIRECTA, PACIENTE PRESENTA AFU DE 32CM FCF DE 142 LPM,
DX. G1P0C1EMBARAZO DE 39.4 SDG X FUM.
PLAN: SUBE PARA REALIZACION DE RATREO FETAL, PARA PODER DESCARTAR CUALQUIER RIESGO. Y VALORAR EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL.
Resumen de evolución y tratamiento.
Fecha
Hora
Clave del medico
Nombre del medico
16/07/2014
13:00
56117139
BUSTOS MORALES CARLOS
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS ARGUMENTANDO QUE DEACUERDO A SU FUM DEL8.OCT.13 SU FPP DEBIO HABER SIDO EL 15.JUL.14, SIN EMBARGO AL EFECTUARCE NUEVAMENTE NUEVAMENTE EL INTEROGATORIO, SE LLEGA A LA RESOLUCION QUE LA FECHA DE SU ULTIMA MENSTRUACION FUE EL 8.OCT.13 Y LA FECHA QUE FINALIZO FUE EL 13.OCT.13, MOTIVO POR EL CUAL QUE SE LE COMUNICA QUE SU FPP ES EL 20.JUL.14, SE LE REALIZA EXPLORACION FISICA ENCONTRANDO PUV DE 39.4 SDG X FUM



METAS INTERNACIONALESDE SEGURIDAD DEL PACIENTE


META 1 IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE

Finalidad:   identificar con exactitud al paciente para la realizacion de una accion sea por personal medico o paramedico.
Utilizar dos identificadores como mínimo.
No utilizar abreviaturas.
Universalizar codigos.
Nunca utilizar la identificación del paciente por el número de cama o habitación.
Confirmar poridentificadores  al paciente previo a cada acción

META 2  MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA 

Finalidad:   disminuir  daños por acciones del personal de salud, por malos entendidos en la ejecucion de una accion.
Cotejar dos indicadores siempre previo a cada acción.
Estandarizar las comunicaciones entre personal al tiempo de entregar al paciente,  la comunicación debe ser efectiva, inequívoca,...