ginecologia

EXAMEN COMENTADO NUMERO 24
Pregunta número 1:

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Mujer de 82 años con melenas de 2 días de evolución. Como únicos antecedentes refería artrosis, hipertensión arterial y fibrilación auricular crónica, estando en tratamiento con enalapril y acenocumarol. En la exploración destaca cierta palidez de piel y mucosas, taquicardia a 105 lpm y TA de 90/35 mmHg.Analíticamente destacaba una Hb de 5,6 g/dl, leucocitos 15.300 con fórmula normal, plaquetas 300.000, glucosa 88, urea 158 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, GOT 12, GPT 17, GGT 14, bilirrubina 0,6 mg/dl, fosfatasa alcalina 68, sodio 136, potasio 4,1. Se realizó una gastroscopia informada como normal y una colonoscopia con restos hemáticos frescos desde íleon terminal hasta recto pero sin aparentes lesionesen mucosa. Con la sospecha de hemorragia de origen oscuro se realizó cápsula endoscópica con la imagen. ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento de ingreso en Urgencias?

Principio del formulario
Respuesta Correcta: 1




1) Perfusión de líquidos presores.


2) Realización de resonancia magnética.


3) Dieta líquida.


4) Continuar con el tratamiento previo.


5)Avisar a cirugía para evaluación.

COMENTARIO:
Una sospecha de “hemorragia de origen oscuro”, con una foto también bastante oscura. No debes preocuparte si en la imagen no ves prácticamente nada, porque en realidad no la necesitas. Tienes que aprender a distinguir qué fotografías son imprescindibles y cuáles son accesorias (o meros distractores, como en este caso).
Para la primera pregunta deesta serie, sea cual sea el diagnóstico, lo más importante es garantizar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Observa que la presión arterial está en 90/35 mmHg, por lo que lo prioritario será mejorar estos parámetros, previamente a la realización de cualquier prueba diagnóstica (respuesta 1 correcta).
Pregunta número 2:

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. En relación al caso anterior,¿cuál es su principal diagnóstico de sospecha?
Principio del formulario
Respuesta Correcta: 3




1) Úlcera duodenal asociada a consumo de acenocumarol.


2) Enfermedad celíaca.


3) Angiodisplasia.


4) Síndrome de Boerhaave.


5) Síndrome de Mallory-Weiss.

COMENTARIO:
El diagnóstico de sospecha, a pesar de que en la foto se ve muy poco, es bastante más simple de lo quepuedes pensar a primera vista:
- La colonoscopia demuestra restos hemáticos frescos desde íleon hasta recto, mientras que en la gastroscopia no se ha visto nada. Por lo tanto, se descarta la respuesta 1.
- La enfermedad celíaca puede producir un síndrome anémico crónico (por ejemplo, si afecta a la absorción del hierro), pero difícilmente comienza por encima de los 80 años, y tampoco justifica lapresencia de sangre fresca a nivel cólico.
- Las respuestas 4 y 5 son complicaciones del vómito en pacientes alcohólicos. El síndrome de Boerhaave es una rotura esofágica y el de Mallory-Weiss consiste en hematemesis secundaria a laceraciones longitudinales en la mucosa del esófago, lo que tiene muy poco que ver con la clínica descrita.
Nos queda la angiodisplasia, que es una enfermedad muypropia de ancianos. Recuerda que es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recidivante en el anciano, y la segunda más frecuente de hemorragia (globalmente considerada) después del sangrado diverticular. Teniendo en cuenta la ubicación del sangrado (sangre fresca desde la zona del íleon hasta el recto) y la edad de la paciente, se trata de la respuesta más lógica. Posiblemente, no seviese en la colonoscopia, puesto que la sangre, si es abundante, puede ocultar los vasos angiodisplásicos.
Pregunta número 3:

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Varón de 48 años que acude a consulta por rectorragia de 2 meses de evolución sin dolor anal. En la analítica practicada destaca: Hb de 11,6 g/dl, VCM 62, leucocitos 5.300 con fórmula normal, plaquetas 300.000, glucosa 98, urea 58...