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Historia clínica
La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el
punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a un diagnóstico
por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no
pasar por alto datos pertinentes.
La historia tiene cuatro partes principales:
1. Datos deintroducción:
a) Fecha del examen.
b) Información sobre el paciente. (Datos generales).
c) Fuente y veracidad de la historia. (Algún familiar o expediente médico previo
o ambos)
d) Resumen de los contactos previos del paciente con servicios médicos,
incluyendo hospitalizaciones y cuidados ambulatorios.
2. Molestia principal.
3. Enfermedad actual.
4. Información de antecedentes.
a) Historiaanterior.
b) Historia familiar.
c) Historia social o personal.

El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos
principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste
el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender
primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, perose pueden ir
obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe
escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no
como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y
después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomienda anotar
todo en el interrogatorio.
Alpreguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia que
tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se
explique mejor amablemente con la pregunta ““¿podría hablarme más de ello?”” el paciente
por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:Inicio del síntoma.
¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.
¿Qué? Exactamente que es lo que siente, apareció súbitamente o presento algunos
síntomas previos, su estado general desde la molestia.
¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia.
¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando
cuando pasó.Evolución.
¿Cómo? Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente.
¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma?
¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.
¿Qué más? Otros síntomas.
Estado actual.
¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros.
¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área.
¿Por qué? Ha hecho otomado algo el paciente para su estado actual.
Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del
paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente, si no,
deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista, las
pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas también lo sean. Seobtendrá información sobre los siguientes parámetros.
Salud general y registro del peso corporal
Enfermedad de la niñez
Enfermedades de la edad adulta
Lesiones
Operaciones
Inmunizaciones
Medicamentos anteriores y actuales
Resumen de hospitalización previas

En niños y lactantes
Informes sobre el nacimiento
Registro obstétrico de la madre
La historia familiar consta de dos partes 1.Estado actual de los familiares y 2.
Enfermedades con ““tendencias familiares””, como son asma, hipertensión, cardiopatía,
enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer, migraña, epilepsia, o locura.
Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se
formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas o afecciones. Para
cada...