GSADREFO012V01

DESCARGO DE INFRACCIONES AL CÓDIGO DE TRÁNSITO Y AL
REGLAMENTO DE SERVICIO PÚBLICO DE TRANSPORTE REGULAR DE
PASAJEROS
(DS Nº 016-2009-MTC y modificatorias; Ordenanza 1338 y modificatorias)
Lima,________ de _____________________________ de _________
Sres. Servicio de Administración Tributaria de la Municipalidad Metropolitana de Lima.
I. DATOS DEL DESCARGO
01

02

TIPO DE DEUDA
Papeleta deInfracción de Tránsito

N°DE DOCUMENTO DE DEUDA

Nº PLACA

03

Acta de Control

Imputación de Cargos
II. DATOS DEL CIUDADANO (Usar la Tabla Nº 1 para el Tipo de Documento de Identidad)
04

07

TIPO
DOC

05Nº DOC. DE IDENTIDAD

06

APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

CONDICIÓN DEL CIUDADANO: (Marque con una X)
08
Propietario
Emp. Autorizada
Tercero interesado (*)
Titular uoperador de la Infraestructura Complementaria de
Cobrador
Transporte

09

TELÉFONO 1

TELÉFONO 2 10

CORREO ELECTRÓNICO (**)

Conductor

III. DOMICILIO DEL CIUDADANO: Indique su domicilio procesal (aquela usar para efectos de notificar el trámite) y las referencias de lugares que faciliten su ubicación.
11

12 Nº/KM/MZ 13 INT/DPTO/LOTE

CALLE, AVENIDA, J RÓN, PASAJE

15

DISTRITO

16

14 URB.,PUEBLO JOVEN, ASENT. HUMANO, UNID. VEC NAL, OTROS

REFERENCIAS

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Usar la Tabla Nº 1 para el Tipo de Documento de Identidad)
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TIPO
DOC

18

19

Nº DOC. DE IDENTIDADAPELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES

V. FUNDAMENTOS DE HECHO Y DERECHO Presento la referida solicitud en base a lo siguiente:

VI. ANEXOS Adjunto los siguientes documentos:

VII. DATOS DE LAPERSONA QUE PRESENTA EL DESCARGO , EN CASO SEA PERSONA DISTINTA AL CIUDADANO (Representación del ciudadano, Art. 115
de la ley Nº 27444) (Usar la Tabla N.°1 para el Tipo de Documento de Identidad)
TIPODOC

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N°DOC. DE IDENTIDAD

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APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRES

Los datos consignados en esta solicitud tienen carácter de Declaración Jurada, por tanto, el interesado o su...