GT NA FM 001 Formulario nico de Pago FUP

FORMULARIO
ÚNICO DE PAGO

FECHA DE APROBACIÓN: JULIO 10 DE 2014
VERSIÓN: 011
CÓDIGO: GT-NA-FM-001

1. AFILIADO ( Los datos solicitados en este numeral son obligatorios, así sea en caso de afiliadosfallecidos.)
CC.

TI.

CE.

No.

Fuerza:

Grado:

Nombre(s):

Apellido(s):

Dirección:

Barrio:

Activo

Pensionado

Retirado

Beneficiario

Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:

Ciudad/Municipio:Departamento:

Correo Electrónico Personal:

Correo Electrónico Institucional:

Estado Civil: Soltero

Unión Libre

Casado
CC.

NUIP.

CE.

TI.

No.

2. BENEFICIARIO

(Para ser diligenciado únicamente porBENEFICIARIOS DE AFILIADOS FALLECIDOS- Si requiere, adjunte listado adicional en oficio anexo)
Parentesco:

Nombre(s):

Parentesco:

Nombre(s):

Apellido (s):

Apellido (s):
Porcentaje
(%)

No.
CC.TI.

CE.

Parentesco:

Nombre(s):

Porcentaje
(%)

No.
CC.

(Exclusivo CAPROVIMPO)

TI.

CE.

(Exclusivo CAPROVIMPO)

Parentesco:

Nombre(s):

Apellido (s):

Apellido (s):
Porcentaje
(%)

No.
CC.

TI.CE.

CC.

TI.

CE.

CC.

TI.

CE.

No.

N.I.T.

Porcentaje
(%)

No.
(Exclusivo CAPROVIMPO)

(Exclusivo CAPROVIMPO)

N
O

Dirección:

Nombre ó Razón Social:
Teléfono Fijo:

Ciudad/Municipio:
Banco:Ahorros

TI.

CC.

I
C
U
B A
I
R
T
I
T
U
S
I
T
D RA
G
No. Cuenta:

Corriente

CE.

No.

N.I.T.

Dirección:

Nombre ó Razón Social:

Teléfono Fijo:

Ciudad/Municipio:
Banco:
Ahorros

No. Cuenta:Corriente

4.1 SOLUCIÓN DE VIVIENDA
Compra
de vivienda
Nueva
Usada

MASVI

(Cesantías, ahorros, intereses)
GIRO DE RECURSOS
(Fondo de Solidaridad)

1. Compra de vivienda
2. Construcción sobre lote
3. Mejorasde vivienda

4.2 DEVOLUCIÓN DE APORTES

$

CESANTÍAS DEFINITIVAS
(Retiro de la institución)

$

DEVOLUCIÓN APORTES
POR DESAFILIACIÓN

$

ANTICIPO DE CESANTÍAS

DEVOLUCIÓN
DE SALDOS

1. Compra devivienda
2. Construcción sobre lote
3. Mejoras de vivienda
4. Liberación de gravamen hipotecario

$

5. Educación

4. Liberación de gravamen hipotecario

Valor Solicitado

$

5. DATOS BIEN INMUEBLE (...