GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE OBSTÉTRICA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE OBSTÉTRICA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORIE GORDON

A) VALORACIÓN EN EL ÁREA DE CONSULTA (INGRESO A OBSTETRICIA)

I.DATOS DE IDENTIFICACION
Paciente femenina de 20 años de edad, casada, con 39. 3 semanas de embarazo, ingresa al área de admisión del Hospital Universitario a las 19:30 horas.

II. ANTECEDENTESFAMILIARES
La paciente refiere tener antecedente de diabetes mellitus por parte de su padre y hermano, actualmente cuentan con tratamiento.

III. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Gestas: 0 Paras: 0, Abortos: 0, Cesáreas: 0, Embarazos a término: 0, Embarazos Pretérmino: 0, Óbitos: 0, Muertes neonatales: 0
HISTORIAL DEL EMBARAZO ACTUAL.
F.U.M: 15 de enero del 2013, F.P.P: 22 de octubre de 2013Llevo CPN y ha tenido 6 consultas. No tuvo ningún problema durante el embarazo
Exámenes de Laboratorio
Grupo sanguíneo y Rh? Si, resultado: B+
Biometría Hemática? Si____ resultado
Glucosa Sanguínea? Si, resultado: Negativo
VDRL? Si, resultado: Negativo
IV. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en la espalda y vientre, abdomen duro.


PatrónCognitivo - Perceptual:
Sabe leer y escribir, no conoce los signos y síntomas de trabajo de parto y tampoco los signos de alarma. Sabe que hay que ir al hospital cuando los dolores sean muy fuertes o se rompa la fuente. En este momento las molestias que tiene son dolor intenso en la espalda, piernas y abdomen. Presenta facies de dolor, pero no grita.
V. EXPLORACIÓN FÍSICA FOCALIZADA
Pacienteconsiente en tiempo, lugar, espacio.
Signos Vitales:
Temperatura: 37:6 º C
Pulso: 72
Respiración: 21
T/A: 110/70
Peso: 73
Talla 1.58 cm
Abdomen:
Fondo Uterino: 30 cm
Situación Presentación longitudinal
Posición cefálica vértice
F.C.F. 151 lat. /min
Cérvix:
Dilatación: 2 cm
Borramiento: 30 %
Membranas amnióticas integras, sin presencia de secreción, sin edema enlas extremidades inferiores y superiores.

VI. Diagnóstico Médico e Indicaciones Médicas específicas:
Diagnóstico: Paciente primigravida de 39.3 semanas de gestación con signos de trabajo de parto
Indicaciones: canalizar, exámenes de laboratorio: BH, QS, VDRL.



B) VALORACIÓN EN EL ÁREA DE LABOR (EN TRABAJO DE PARTO)

Patrón de Percepción de Salud- Mantenimiento de Salud.
Se sientebien, a pesar del dolor que tiene en los genitales y vientre.
Llevo control prenatal y asistió a 6 consultas. Se aplicó la vacuna antitetánica.
Patrón Nutricional Metabólico:
Su temperatura es normal, aunque la paciente refiere que tiene frio, su ultimo alimento fue el día anterior en la mañana y menciona que comió huevos revueltos con salsa de tomate, ingirió líquidos a las 4 pmaproximadamente por última vez.
Patrón Eliminación:
La ultima vez que orino fue el día anterior a las 6 pm aproximadamente, su ultima evacuación fue el día anterior por la mañana.
Patrón de Actividad- Ejercicio:
En estos momentos no tiene dificultad para realizar necesidades básicas excepto para ir al baño y ponerse en pie.
Patrón de Sueño- Descanso:
No ha dormido bien en los últimos 5 dias, duerme 8horas pero siente que no son suficientes.
Patrón Cognitivo Perceptual:
Refiere que sabe leer y escribir. Tiene dudas sobre cuanto durara el parto, si la anestesia duele, en cuanto tiempo será dada de alta. Presenta contracciones intensas y dolorosas.
Patrón Autopercepción - Auto concepto:
La paciente refiere que se siente bien en estos momentos. Presenta facies de dolor, solloza, nervios.Patrón Rol - Relación
Menciona que la trajeron al hospital su suegra y su esposo. La relación con su pareja es normal. Menciona que si ha recibido apoyo de sus familiares durante su embarazo.
Patrón Sexualidad - Reproducción:
Su embarazo fue deseado, aunque no estaba en sus planes aun. Piensa utilizar como método anticonceptivo el DIU.

Patrón de Adaptación - Tolerancia al Estrés...