Guía de valoración

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO


DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha: _____________

Nombre: ____________________________ Sexo: _________Edad_____
Domicilio actual: ______________________________________________
Escolaridad___________________________________________________
Fecha de ingreso: __________________ Servicio: __________Cama: ____

Enfermedad actual

Diagnósticomédico de ingreso: __________________________________
Causa principal que motivó el ingreso: ____________________________
Tratamiento antes de ingreso: ___________________________________
Inicio de la enfermedad: ________________________________________
¿Conoce su diagnóstico? No_____ Si _____
¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No____ Si_____
Diagnóstico médicoactual_______________________________________
Tratamiento médico actual_______________________________________


DOMINIO 1 Promoción de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: __________
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados__________________________¿Consume alcohol? Si___ No____
¿Desde cuándo? ______________ ¿Con que frecuencia? ______________
¿Consume tabaco? Si____ No____
¿Desde cuándo? ______________ ¿Con qué frecuencia? ______________
Hábitos higiénicos personales ____________________________________
Inmunizaciones________________________________________________

Vivienda: Vive en casa propia______rentada________prestada_______
Carece de algún servicio urbano __________________________________
Convive con algún animal _______________________________________



DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.
Hábitos alimenticios_____________ Dieta especial___________________
Tipo de dieta___________________ Número de comidas al día_________
Apetito_______________Aumento/perdida de peso__________________
Estado de la mucosa oral________________________________________
Estado dental__________________ Dentadura ______________________
Encías ______________________ Lengua__________________________
Labios _______________________ Piel ___________________________
Presencia de: Anorexia___ Vómito___ Náuseas__Polifagia___Disfagia__
Polidipsia___Dolorgastrointestinal________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ______________________ Heridas_________________________
Apósitos ____________________ Drenajes_________________________
Vías intravenosas ______________________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día ______________________________

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 SistemaUrinario
Características de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr___
Hábitos de eliminación urinaria_____________Medidas para facilitar la micción_______
Presencia de:
Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____
Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstrucción___ Glucosuria___
Infección de V.U ____ Nicturia ____ Goteo ____ Sonda vesical____Clase 2 Sistema gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____
Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs __________________________
Medidas para facilitar la defecación _______________________________
Presencia de:
Peristaltismo _____ Distensión abdominal _____ Incontinencia _____
Flatulencias _____ Dolor al evacuar _____Fisuras _____
Hemorroides _____ Halitosis _____ Ostomías _____
Actividad física insuficiente _____________________________________
Debilidad de los músculos abdominales ____________________________
Malos hábitos alimenticios ______________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___ Pérdidas insensibles (sudoración)...