Gu a para la confecci n de la historia cl nica 1

GUÍA PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
(Pérez, Ausín y Muñoz, 2006)

Introducción
1. La historia clínica es el documento básico de los contactos del usuario con los servicios sanitarios.Debe contener la información necesaria para que a través de ella él o los usuarios estén ubicados en su momento preciso del proceso terapéutico.
2. La historia clínica no se limita pues a recoger datosdel usuario, sino que contiene una evaluación
de su situación y un plan terapéutico en cada fase del proceso del tratamiento.
3. La cantidad de información que la historia contenga debe sersuficiente para explicar las decisiones tomadas y justificar el plan en marcha, pero no debe resultar inmanejable por su volumen
desmedido.
4. La información considerada relevante es diferente según laorientación del autor y la indicación
terapéutica efectuada. La información seleccionada debe ser suficiente para establecer hipótesis
desde cualquier modelo y, en cualquier caso, para justificar laindicación efectuada; para facilitar
esta tarea y la ordenación uniforme de la información, se adjunta la siguiente guía:
  Motivo de consulta
—  Formulación de la demanda
—  Remitentes
—  Acompañantes
— Cadena de eventos
—  Diagnóstico previo
—  Expectativas ante el tratamiento
  Enfermedad actual
—  Episodio actual
—  Desencadenantes
—  Otras circunstancias
—  Diagnóstico actual
—  Manifestacionesanteriores
—  Tratamientos anteriores
—  Evaluación previa
  Biografía
—  Historia familiar
—  Primera infancia
—  Adolescencia
—  Estudios
—  Actividad laboral
—  Acontecimientos y relacionesrelevantes
—  Personalidad previa

©  Vicente E. Caballo



  /  Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos
  Antecedentes personales
—  Somáticos
—  Psíquicos
  Antecedentesfamiliares
—  Somáticos
—  Psíquicos
  Exploración clínica
—  Examen psicopatológico
—  Exploraciones físicas, si procede
  Otras exploraciones
  Diagnóstico
—  Juicio clínico razonado
—  Diagnóstico...