Guia como hacer una pae

GUÍA PARA DESARROLLO Y PRESENTACIÓN
DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

La presente Guía tiene por objetivo guiar al alumno en la construcción de un caso clínico aplicando el proceso de Enfermería a la luz del modelo de auto cuidado.

El alumno deberá utilizar todas sus habilidades cognitivas, afectivas y creativas con el objetivo de lograr un mayor aprendizaje del proceso de enfermería ydesarrollo del pensamiento critico.

El informe deberá ser entregado al profesor guía en la fecha estipulada por el coordinador de curso.

ESQUEMA DE PRESENTACIÓN:

I.- PORTADA
Titulo: Indicar el nombre la persona en estudio, use sólo sus iniciales, la etapa del ciclo vital que vive, establecimiento donde se realizó.

Datos de la universidad y Escuela, nombre de autor del caso clínico, nombredel profesor de la experiencia y la fecha de entrega del estudio.

II.- INTRODUCCION
Escribir una breve reseña del tema a tratar en el caso clínico. Plantear motivación, los objetivos del estudio de caso, así como la metodología utilizada. Incorporar datos epidemiológicos del lugar de experiencia clínica

III.- VALORACION

1. Antecedentes personales

• Fecha de Nacimiento y edad
• Lugarde Nacimiento
• Domicilio
• Estado civil
• Nivel educacional (último año cursado)
• Sistema de salud previsional
• Ocupación o tipo trabajo
• Religión
• Teléfono o celular de persona de contacto
• Servicio - sala - numero de cama
• Con quien vive
• Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco)

2. Características Ambientales y familiares (*)

• Ambiente:
oDescripción del microambiente: (Aplicar ficha de valoración familiar)
- Familia: Estructura y funcionamiento familiar
- Tipificación familiar
- Orientación sociocultural
- Vivienda y servicios básicos
- Recursos económicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades básicas del hogar y las producidas por la enfermedad)

o Descripción del macroambiente
- Recursos disponibles de ambiente: Existealgún factor en la comunidad que afecte el autocuidado (cuál?).
o Acceso al sistema de atención de salud.

3. Estado de Salud (*)

• Motivo de ingreso al hospital (redacción del paciente)

• Anamnesis remota:
o Antecedentes mórbidos personales (medico y quirúrgicos) más relevantes, año
o Hospitalizaciones previas (cuándo, dónde y porqué?)
o Antecedentes mórbidos familiaresrelevantes

• Anamnesis próxima:
o Diagnóstico médico actual. Realizar un anexo con antecedentes de la enfermedad, tales como etiología, signos, síntomas, tratamiento, pronósticos, etc.
o Percepción de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar, automedicación (indicando medicamento, dosis, vía, frecuencia y tiempo de uso), uso de terapias alternativas
o Alergias
o Practicas deautocuidado: en relación a hábitos de salud como higiene (aseo y arreglo personal, higiene bucal, higiene genital, prácticas culturales especiales), alimentación, actividad / recreación, reposo – sueño, alcohol, tabaco, drogas.

4. Valoración de Necesidades según Henderson

• Examen físico general y segmentario (actual): realizar descripción céfalo – caudal, consignando los hallazgos encontrados.• Signos vitales (al menos 1 control diario)

• Respirar con normalidad.

o Ayuda para la oxigenación: especificar el método de administración de oxigeno, FiO2, tiempo de uso del sistema
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de aire, fundamente.

• Comer y beber adecuadamente.
o Hábitos: Modelo de ingesta de líquidos, líquidos que legustan/desagradan, preferencias en cuanto a temperatura de los líquidos.
o Aporte de líquidos
o Administración de líquidos parenterales.
o Déficit de autocuidado, incapacidad para satisfacer la necesidad o requisito de agua, fundamento.
o Hábitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietéticas (culturales, religiosas, médicas)
o Suplementos alimenticios (vitaminas, minerales)
o Historia de...