GUIA DE ESTUDIO SOCIAL
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN TECNOLÓGICA INDUSTRIAL
CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS No. 5
GUIA DE ESTUDIO SOCIAL
I.- DATOS DEIDENTIFICACIÓN.
NOMBRE DEL S.M.E ____________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL _________________________
FECHA DE INICIO DEL CASO ____________________DOMICILIO COMPLETO _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO MEDICO _________________________________________________________
LUGAR DE REFERENCIA________________________________________________________
MOTIVO DE ESTUDIO___________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.- DATOS PERSONALES.
EDAD ________ LUGAR DE ORIGEN _________________________________ SEXO ______
ESCOLARIDAD__________________________________ EDO. CIVIL ___________________
OCUPACIÓN ___________________________________________________________________
Mencione cual es su problema desalud________________________________________________
Cual es su tratamiento _____________________________________________________________
Acude a consulta: Si_____ a cual institución__________________________________________No ____ por que ________________________________________________
Ha faltado a alguna cita._____ por que ________________________________________________Lleva algún otro tratamiento_________________________________________________________
Realiza algún tipo de ejercicio________ cual _________________________________________
A que...
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