Guia de valoracion patrones funcionales
Datos biográficos e institucionales:
Fecha:
Fecha de ingreso:
Nombre: Edad:
Estado civil: Escolaridad:
Ocupación: Religión:Domicilio: Teléfono:
No. de afiliación: Servicio: Cama:
Ingreso económico familiar mensual:
Motivo de la visita o principal problema:
Diagnóstico médico:
Tratamiento médico actual:
Antecedentes:
Padecimientos anteriores:
Historia familiar de enfermedades:
Enfermedades en anteriores embarazos:
Historia de la enfermedad actual:
I.Patrón percepción/ mantenimiento de la salud
I.1 Servicios públicos con que cuenta la comunidad, especificar:
I.2 Servicios con los que cuenta la casa- habitación:
I.3 Características higiénicas de la vivienda:
I.4 Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar:
I.5 Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:
I.6 Contacto con animalesdomésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
I.7 Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
I.8 Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
I.9 Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
I.10 Percepción delusuario sobre su estado de salud actual:
I.11 Interés por el cuidado de la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
I.12 Asistencia periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
I.13 Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?
I.14 Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
I.15 Existencia de automedicación ( )en caso afirmativo, especificar ¿cuál?
I.16 Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
I.17 Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál? Y ¿a qué?
I.18 Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? Y ¿qué cantidad?
II. Patrón nutricional/ metabólico
||
|ESTADO FÍSICO ACTUAL |
| |
|Peso:Talla: |
|Temperatura corporal: Glucemia: |
| ||Características de: |
|Piel: |
|Cabello: |
|Uñas:|
|Mucosa oral: |
|Encías: |
|Lengua:...
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