Guia de valoracion

GUÍA DE VALORACIÓN

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 11/06/12
Nombre: Lara Martinez Asención Sexo: Femenino Edad: 90 años
Lugar de procedencia: León, Guanajuato Escolaridad: Ninguna
Fecha de ingreso: 8/06/2012 Servicio: Medicina interna Cama: #...
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso: Gastritis aguda y desnutricion
Razones para el ingreso: desnutrición, gastritisaguda, debilidad, posible anorexia
Inicio de la enfermedad: hace un año
¿El enfermo conoce su diagnostico?: Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: si
Diagnostico actual: desnutrición y gastritis aguda
Tratamiento actual: Omeprazol, clorazepam, dieta hiperproteica, evitando alimentos acidos, paracetamol
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma deconciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: no debido a suedad avanzada
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: No dedibo a q se rehusa a comer
Actividades que realiza para mantener su salud: Ninguna
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuándo: no consume Con qué frecuencia: no consume
Conocimiento del daño queocasiona: no consume
Hábitos higiénicos personales: baño cada 3er dia con ayuda de familiar,cambio diarios de ropa, mala higiene bucal
Inmunizaciones Esquema de vacunación completo( tetanos, neumonía, influenza)
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra: cuenta con servicios de luz, agua, teléfono, ubicada cerca de una barranda
Convive con algúnanimal: No




DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios:malos debido a que no come Dieta especial: Dieta hiperproteica
Tipo de dieta: hiperproteica Numero de comidas al día: 3 pero incompletas
Apetito: poco y en algunos casos sin apetito Aumento /pérdida de peso:Si antes de igreso pesaba 40kg después del ingreso 32 kgEstado de la mucosa oral: Secas
Estado dental: deficiente Dentadura: Falta de dientes incisivos superiores e inferiores
Encías: Secas, con daño por falta de higiene, palidas Lengua: palidas y resecas
Labios: Resecos Piel: Delgada, sensible y con falta de turgencia

Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal
Problemascutáneos (descripción y localización)
Edema: Manos y pies Heridas: Brazo izquierdo
Apositos Drenajes Sonda foley
Vías intravenosa hematoma por catéter venoso periferico
Cantidad de líquidos que toma al día: 400 ml
DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: Amarillo Olor : No valorable
Cantidad: 800 ml en 24 hrs.Hábitos de eliminación urinaria: 2 veces c/24 hrs
Medidas para facilitar la micción: ninguna

Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción
Glucosuria Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: ninguno Color: verde
Consistencia: semipastosaHábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 1 vez c/ 24 hrs anteriormente una cada 3er dia
Medidas para facilitar la defecación: No valorable
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente: Si sedentarismo debido a su edad
Debilidad de los músculosabdominales: si por falta de consumo de alimentos
Malos hábitos alimenticios: si debido a que se niega a comer

Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura: 36° C Perdidas insensibles (sudoración): 156.8

Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas...