guia de valoracion

CAPÍTULO XV
Guías de
valoración

14.1

15.1. VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVÉS DE LA
ESCALA DE GLASGOW
• Definición:
Medición del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas.
• Objetivo:
Determinar el nivel de conciencia del paciente.
• Equipo:
- Escala de Glasgow.
• Material:
- Registros de enfermería.
• Procedimiento:
- Preservar laintimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboración del paciente y familia.
- Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow.
- Registrar en la documentación de enfermería: estado de la conciencia del paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
• Observaciones:
Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de laescala de Glasgow avisar inmediatamente al médico.
Escala Glasgow Adultos
Apertura de ojos

Respuesta verbal

Respuesta motora

Respuesta del paciente
Espontánea
Al sonido
Al habla
Ausente
Orientado
Confuso
Incoherente
Ininteligible
Ausente
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Reflejo retirada
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausente

Puntuación
4
3
2
1
5
4
3
2
1
65
4
3
2
1

XV
15.1

391

Escala Glasgow Pediátrica
Respuesta ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

XV
15.2

Respuesta del paciente
Espontánea
Al habla
Al dolor
Ausente
Ruidos y gorgojeos
Irritable
Llora ante el dolor
Gime ante el dolor
Ninguna
Movimientos espontáneos normales
Retirada al contacto
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormalNinguna

Puntuación
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

• Bibliografía:
- Bibliografía general
• Criterios de evaluación:
Criterios de evaluación

¿Consta?
SI/NO

Registro de la puntuación obtenida en la escala, fecha y hora.
Registro de la planificación de nuevas valoraciones con la escala.

15.2. VALORACIÓN DEL DOLOR
• Definición:
Recogida y análisis de los datos sobre eldolor, por parte de la enfermera, del dolor que
siente el paciente tanto desde una perspectiva objetiva como subjetiva.
• Objetivo:
Conocer etiología, intensidad, localización, tipo, comienzo, duración y alivio del dolor que
presenta el paciente.

392

• Equipo:
Escalas de valoración del dolor: analógica visual y la pediátrica.
• Material:
- Registros de enfermería.
• Procedimiento:- Preservar la intimidad del paciente.
- Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y subjetiva.
a) Valoración subjetiva
- Preguntar al paciente por la intensidad del dolor (ver apartado de escalas), preguntar al paciente la localización, irradiación, si aumenta o disminuye con la
actividad y si sabe cuál puede ser la causa.
- Observar la conducta ante el dolor.
-Valorar cómo es el dolor: agudo-crónico, sordo, pulsátil, lacerante, continuo-intermitente, somático, visceral o neuropático.
- Valorar si hay signos de ansiedad.
- Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgésico y duración.
b) Valoración objetiva
- Tomar la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios.
- Valorar la presencia de náuseas y vómitos,cambios en la temperatura, alteración
del tono muscular (tensión músculos faciales), dilatación de pupilas, insomnio,
debilidad, agotamiento.
- Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo, etc.
- Registrar en la documentación de enfermería: los resultados de la valoración
objetiva y subjetiva del dolor así como la respuesta del paciente.

XV
15.2

•Observaciones
- Aspectos a tener en cuenta para valorar el dolor en niños:
1. Etapa preverbal (0-3 años): el llanto es el principal indicador, las expresiones
faciales como muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy prietos, etc. movimientos corporales significativos, apertura de manos, puños muy apretados,
rigidez muscular, alteraciones del patrón del sueño( letargia o irritabilidad),
rechazo a...