Guia para la evaluacion del expediente clinico

INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
POLICLINICO PLANES DE RENDEROS
COMITÉ DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Guía para evaluación del expediente clínico.

1. Datos generales del expediente
El expediente clínico guarda el debido orden en la conformación de sus documentos básicos? Si___ No____

1. Datos Generales de la unidad de salud:
Nombre del establecimiento de salud?. Si______No ______
Localidad? Si______ No______ Dependencia? Si______ No______
2. Datos generales del usuario:
Nombre completo? Si______ No______ No de expediente? si______ No_____
No de DUI. Si______ No______ Teléfono Si______ No______
Dirección de su domicilio ________________________ Si______ No ______
Existen los datos de la Persona responsable del usuario, para llamar en
caso de urgenciao para brindarle toda la información pertinente del
caso? Si----No---
Se encuentra anotado el nombre del responsable? Si---No----
Número de cédula de identidad? Si-----No.-----
Si se encuentra hospitalizado: No de cama?. Si---- No------
Servicio? Si---- No------ Departamento?. Si----- No-------
3. Responsabilidades ante un caso de Hospitalización:
El ingreso se encuentra debidamenteregistrado?. Si--- No------
Cuenta con la hoja de consentimiento informado?. Si---- No------
4. Orden y llenado del registro clínico:
El expediente cuenta con su carpeta o cubierta con su formato
debidamente diseñado e impreso no dejando duda de la identificación y
ubicación del mismo?. SI--- No----
El expediente clínico se encuentra debidamente ordenado y limpio?.
Si--- No-----
5. motivo deconsulta:
El motivo de consulta aparece señalado claramente?. Si--- No-----
6. Historia Clínica:
Cuenta el expediente con historia clínica?. Si--- No-----
Cuenta con el nombre completo, firma, código y perfil del medico que
la elaboró?. Si----- No----
En caso de ser elaborada por médicos internos, residentes o médicos
generales, cuenta con el visto bueno del médico tratante o médico
encargadodel caso? Si---- No----
Guarda relación apropiada con el motivo de consulta apropiada?.
Si----- No-----
Permite una comprensión completa del caso? Si---- No----
La escritura es clara, legible y con buena redacción? Si------ No----
La historia clínica está integrada de la siguiente forma:
Interrogatorio? Si--- No---
Examen físico? Si-----No----
Resultados previos y actuales de exámenescomplementarios?
Si--- No—
Resultados de terapéutica empleada? SI---- No----
Problemas y /o diagnósticos formulados? Si--- No----
7. Antecedentes: Médicos, Quirúrgicos, Ginecoobstétricos,
Traumatológicos, Alérgicos y Familiares:
Fueron investigados todos los antecedentes como; controles médicos?
Si---No---Parcialmente-----.
Enfermedades anteriores? Si—No---parcialmente---.
Hospitalizaciones?Si--- No---parcialmente---.
Procedimientos o intervenciones quirúrgicas? Si--No---Parcialmente--.
Traumatismos o accidentes? Si—No---Parcialmente.
Historia de alergias? Si---No---.Vacunaciones? Si—No---Parcialmente.
Historia Perinatal? Si---No---Parcialmente.
Hábitos? Si—No---Parcialmente---.
Aspectos Ginecoobstétricos? Si—No—Parcialmente--.
Historia Nutricional? Si—No—Parcialmente---Crecimiento y desarrollo? Si—No--Parcialmente.
Historia Social? Si—No—Parcialmente.
Antecedentes familiares? Si—No—Parcialmente.
Están descritos claramente? Si--- No----Parcialmente.
8. Examen Físico:
Aparecen registrados todos los aspectos básicos del Examen Físico?
Si------ No----
Están claramente descritos cada uno de ellos? Si--- No----
Esta debidamente evaluado el sistema motivo deconsulta?
Si--- No---
9. Diagnostico de Ingreso:
El diagnostico de ingreso tiene congruencia con el motivo de consulta,
la historia clínica y el examen físico registrado?
Si--- No----
Aparecen descritos los diagnósticos diferenciales que permiten una
mejor identificación del problema? Si------ No-------
10. Manejo y tratamiento ordenado:
Se manejo el caso de conformidad con el protocolo...