Guia para realizar historia clinica

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Ficha de identificación

1. nombre: Salvador Gabriel Mendoza
2. sexo: masculino
3. edad: 20 años
4. fecha de nacimiento: 22 de septiembre 1989
5. lugar de nacimiento: México D.F.
6. nacionalidad : mexicana
7. raza: mestiza
8. estado civil : soltero
9. religión : católica
10. lugar de residencia: México distrito federal
11. domicilio actual: unidahabitacional Francisco I Madero mz. B edif. E int. 504
12. teléfono:5516443663
13. ocupación: atiende un oxxo
14. escolaridad: hasta el 6ª semestre de bachillerato
15. persona responsable: el mismo
16. dirección y teléfono de la persona responsable: mismos
17. medico(s) responsable(s):
Dr. ZAMUDIO FLORES JESUS
Dr. RENDON NOVOA FEDERICO ALBERTO

Nombre de quien elaboro la historiaclínica: estudiante de 1º semestre de la carrera de medico cirujano
18. Nº de expediente: 04
19. cedula de identificación: cusi iztacala
20. fecha y hora de elaboración: 12 de mayo 2010 14:00 hrs.
21. razón social: fes iztacala cusi iztacala

Firma de quien elaboro la historia clínica________________________________.

ROMERO PARRA JOSE LUIS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

-Abuelos paternos: abuelo paterno finado a los 79 años a causa de de diabetes mellitus no tratada. Abuela paterna viva con una edad de 73 años, la cual se considera favorable para la vida y se desconoce alguna enfermedad.
- Abuelos maternos: abuelo materno finado a los 72 años a causa de cáncer de próstata la cual no fue tratada y se desconoce el tratamiento que tubo; abuela materna viva con una edadde 76 años, la cual padece de osteoporosis la cual es tratada con suplementos de calcio y una dieta.
- Padres: padre vivo de 54 años el cual padece de hipertension ya tratado; madre viva de 43 años la cual padece de hipertensión arterial la cual es tratada con dieta; el paciente desconoce en que consiste..

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Generales o inespecíficos

ViviendaHabita en una zona urbana, unidad habitacional. Esta hecha de concreto revestido con yeso y pintura. Además el techo esta semi-impermeabilizado cuenta con dos plantas, en donde la planta alta en donde vive, cuenta con una cocina equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos electrodomésticos, además de una ventana. También esta la sala, el comedor, un baño completo y dosventanas. En una alcoba duermen sus padres. Y el paciente en otra con muchas figuras de spiderman; vive con sus hermanos que tienen sus respectivos cuartos. La ventilación y la iluminación a través de las ventanas son adecuadas. Las casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas.; los desechos son depositados en botes cerrados en una cierta zona (estacionamiento)de la casa y diariamente pasa el camión recolector de basura. El baño tiene escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico que des depositado en botes envueltos con bolsas que posteriormente son cerradas. No se detecto evidencia de que habite en hacinamiento pro si de promiscuidad.

Sin residencia anteriores

HABITOS Y COSTUMBRES

Hábitos alimenticios

Come dos veces al día ensu casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso.
Desayuna: desayuna a las 10:00am y se toma 30min para esto. Consiste en dos huevos preparados de manera revuelta con jamón u otro. Una o dos piezas de pan y bebida gaseosa. A veces en vez de huevo desayuna una pieza de pan de dulce o cereal acompañados de leche.Comida: come alrededor de 16:00 o 17:00 hrs. Fuera de casa y se toma 30min para ello. La comida consiste en una torta y refresco.
Cena: cena de las 21:30 y 22:00 hrs. Y se toma 40min para ello. La cena consiste en uno y a veces de dos tiempos. Cuando es de dos tiempos primero consisten sopa de pasta o verduras.; come carne de res y pollo 2 veces por semana, pescado y carne de cerdo una vez...