Guia Práctica de EPS Empresa Prestadora de Salud - Perú

GUÍA PRÁCTICA EPS (EMPRESA PRESTADORA DE SALUD)

¿Qué es una EPS?
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones públicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo único fin es prestar servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

¿Cómo es elservicio que brinda una EPS?
Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los trabajadores dependientes de un centro laboral que lo soliciten, en lo que se refiere a la capa simple y algunos componentes de la capa compleja; y planes de salud potestativos para los trabajadores independientes que lo soliciten. Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS pueden requerir de un copagopreviamente pactado en el Plan de Salud. Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los asegurados en EPS pueden requerir de un aporte voluntario, si previamente así está pactado en un plan de salud.
¿Qué ventajas tiene una EPS?
Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya que las EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los servicios, elección delcentro médico y del médico, atención personalizada, eficiencia, calidad, entre otros. Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a plantear su problema y exigir una solución; y si ello no fuera satisfactorio, puede acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le deben atender y solucionar su caso.
¿Es obligatorio pertenecer a una EPS?
No, es voluntario.Para que un trabajador dependiente sea cubierto por una EPS es preciso que primero los trabajadores de su centro laboral lo soliciten, de acuerdo a las normas sobre el procedimiento de elección de EPS. Para que un trabajador independiente goce de las ventajas de un plan de salud potestativo debe solicitar el plan de salud potestativo que desee y comprometerse a pagarlo de forma independiente.¿Hay límite de edad para afiliarse a una EPS?
No, basta con ser un trabajador en ejercicio, dependiente o independiente, mayor de edad.
¿Qué es un plan de salud para un trabajador dependiente?
El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe brindar una EPS al trabajador que voluntariamente se afilia a ella, luego de la elección hecha por su centro laboral. Comprende, como mínimo, lacobertura de la atención a la capa simple de salud, y la atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Además, debe incluir la descripción de los beneficiarios, establecimientos en los que se brindará la atención, los requisitos para la atención, la cobertura durante el periodo de latencia, las exclusiones y limitaciones.¿Cómo se divide el pago del aporte de Seguridad Social en Salud en el caso de los centros laborales que han elegido el sistema de las EPS?
Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes del plan de salud y el resto se paga a EsSalud, para cubrir la Capa Compleja y como un componente de la solidaridad social.
¿Qué es la Capa Simple?
La capa simple es un listado de lasenfermedades, de mayor frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del reglamento de la ley. Básicamente comprende consulta ambulatoria, parto normal y cirugía de día.
¿Qué es la Capa Compleja?
La capa compleja es el conjunto de enfermedades no comprendidas en la capa simple.
¿Cuál es el aporte adicional, el copago de un seguro regular o potestativo en una EPS?
El copago y el aporte adicionalde un seguro regular deben estar señalados en el Plan de Salud elegido por el interesado, de tal manera que conozca desde el momento que se contrata sus obligaciones económicas.
¿El trabajador puede cambiar de EPS?
Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50% más uno de los trabajadores lo solicite el Empleador deberá convocar a una nueva elección de una EPS.
¿Cómo solucionar...