guia

Determinar el Diagnostico y Pronostico
1. Diagnóstico
Significa etimológicamente capaz de reconocer» (del gr. día, a través; y gnosos, conocer). Es la calificación que da el médico a la enfermedad a la vista del conjunto de signos y síntomas que aparecen en el paciente. El diagnostico médico, junto con el pronóstico y el tratamiento, constituyen los juicios clínicos, fin primordial de laClínica y de la Medicina.

El diagnostico debe basarse en un total conocimiento del desarrollo de la enfermedad, desde sus causas y principios hasta el momento en que el paciente se presenta al médico. Es la síntesis más completa de la relación médico-enfermo, en la que el saber del clínico juega un papel fundamental.
2. Fases del Diagnóstico.
El examen médico recoge una serie de datos einformaciones a veces dispersos. Se empieza con la anamnesis o interrogatorio, en el que el enfermo o sus familiares informan sobre la dolencia. Es dirigido y ordenado por el médico, que extrae los datos importantes de todo lo anecdótico y secundario. A continuación se procede a la exploración y examen sistemático del enfermo, que sirven para la recogida de los signos de la enfermedad, junto con todoslos exámenes analíticos y complementarios. Se tiene entonces una serie de datos, a veces contradictorios, con los que el médico comienza a elaborar el diagnostico. Bien es verdad que como todo el examen previo debe ser intencionado, es inevitable y conveniente que el facultativo, ya desde el principio, establezca una serie de posibilidades diagnósticas por el aspecto del enfermo, datos dehistoria y exploración, etc.
2.1 Anamnesis o Interrogatorio
El interrogatorio suele ser la primera parte y a menudo la mas importante de la interacción del médico con los pacientes. Se reúne gran parte de los datos en los que se basan los diagnósticos, se conoce a los pacientes como personas y se conoce también la forma como experimentan los síntomas y las enfermedades; además es el inicio de unarelación de confianza.
Inicie el interrogatorio con preguntas abiertas: Que le trae al hospital?...Algo mas?... Hábleme de eso.” Con frecuencia se requieren preguntas directas para obtener detalles específicos. Al principio tal vez sea difícil para el médico preguntar respecto a algunos temas, pero es muy importante incluirlos en cualquier historia clínica.
2.1.1 Interrogatorio Integral
Fecha yhora del interrogatorio.
Datos de identificación: edad, genero, grupo, grupo étnico, lugar de nacimiento, estado civil, ocupación y religión.
Fuente de referencia, si la hay.
Fuente del interrogatorio.
Confiabilidad del interrogatorio.
Molestia(s) principal(es)
Enfermedad actual: narración clara y cronológica que incluya el inicio del problema, las circunstancias en que ocurrió, lasmanifestaciones y cualquier tratamiento.

Los síntomas principales deben describirse en términos de sus siete atributos básicos:
• Localización.
• Calidad.
• Cantidad o intensidad.
• Tiempos (inicio, duración, frecuencia)
• Circunstancias.
• Factores que agravan o alivian.
• Manifestaciones relacionadas.
Registre los datos negativos que tengan importancia diagnostica.
La enfermedad actualtambien debe incluir el entendimiento que el paciente tienede sus síntomas o incapacidades, sus respuestas entre ellos y el significado o impacto sobre su vida.
Medicamentos: Comprenden remedios caseros, fármacos sin prescripción medica, complementos vitamínicos y minerales, y medicamentos prestados, con dosis y frecuencia de uso.
Alergias: Incluso reacción especifica.
ANTECEDENTES PATOLOGICOSEnfermedades de la niñez.
Enfermedades en la edad adulta. Abarcan enfermedades medicas, quirúrgicas, obstétricas, ginecológicas y psiquiátricas.
Antecedentes y lesiones.
Transfusiones.

ESTADO DE SALUD ACTUAL
Tabaco. Tipo, cantidad y duración de consumo.
Alcohol, drogas y sustancias relacionadas.
Ejercicio y dieta. Incluyen frecuencia del ejercicio e ingesta diaria usual de alimentos y...