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HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellido: Kevin Gil
Edad: 23 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Obrero de Distribuidora de Alimentos
Lugar y Fecha de Nacimiento: 10/01/1990 Caracas
Estado Civil:Soltero
Dirección Actual: Carrizal quinta Z #31
Teléfono: 0414-1908834
Nacionalidad: Venezolano

MOTIVO DE CONSULTA

Fractura de Fémur Abierta

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de pacientemasculino de 23 años de edad, natural de Caracas y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual el día 25/05/2013, fractura de fémur abierta por traumatismo en miembro inferiorderecho, presentando dolor de muy fuerte intensidad, sin concomitante, sin presentar irradiación, atenuante ketoprofeno por 3 días sin precisar dosificacion,amikasina cada 3 horas por 3 días yantibioticoterapia mixta durante 3 semanas sin precisar dosificación, con una duración de 3 días aproximadamente, sin periodicidad, presentándose en horas de la madrugada , sin haber presentado lasintomatología en algún otro momento, motivo por el cual acude al servicio .

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y PERSONALES

Paciente refiere lechina el pasado mes de Diciembre del año 2012
Niega HTA, niega asma,niega diabetes mellitus.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: 44 años de edad, aparentemente sana.
Padre: 45 años, aparentemente sano.
Abuela:+diabetes mellitus.
Abuelo: Muerto + por enfermedadsanguínea.
Hijo: 2 años y seis meses aparentemente sano.


HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Alcohol: en ocasiones sin llegar a la embriagues
Niega tabaco.
Niega Drogas.

EXAMEN FUNCIONAL

GENERAL:Refiere pérdida de peso de aproximadamente 5 kg.
Fiebre por 1 semana sin conocer tratamiento médico.
Niega: temblores, sudores nocturnos entre otros.

PIEL:

NRS ( no refiere síntomas)

CABEZA:Refiere edemas en el cráneo por motivos del traumatismo

OJOS:

NRS ( no refiere síntomas)

OIDOS:

NRS ( no refiere síntomas)

NARIZ:
Epistaxis por aproximadamente 5 días.

BOCA:...