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Páginas: 3 (690 palabras) Publicado: 4 de julio de 2012
NOMBRE: LUGAR DE NACIMIENTO: APODO / SEUDÓNIMO: GRADO ESCOLAR: ¿CON QUIÉN VIVES?: ¿PADECES ALGUNA ENFERMEDAD?: ¿TIENES ALGÚN TALENTO? ¿CUÁL ES?: NOMBRE DE ESCUELA: FECHA:

EDAD:

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Pequeños Gigantes Ecuador Oficial

@PequeGigantesEC

NOMBRE MAMÁ: NOMBRE PAPÁ: DIRECCIÓN: BARRIO / LOCALIDAD: TELÉFONO CASA: CELULAR: CORREOELECTRÓNICO: COMENTARIOS (Reservado para el Canal): CIUDAD RESIDENCIA: CIUDAD RESIDENCIA: TRABAJO: TRABAJO: OTRO: OTRO:

ADVERTENCIA: Los datos aquí ingresados y toda aquella documentaciónproporcionada por mí a TELEAMAZONAS TV son ciertos, correctos y corresponden con mi persona. Declaro y acepto expresamente que con la presentación del presente formulario entraré a una etapa de preselección queserá realizada de forma autónoma por CRATEL C.A/ TELEAMAZONAS TV. En consecuencia, CRATEL C.A/ TELEAMAZONAS TV podrá utilizar la información contenida en el formulario para cualquier fin relacionado conesta preselección, y no tendrá ninguna obligación de elegirme para participar en PEQUEÑOS GIGANTES.

NOMBRE REPRESENTANTE:

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FIRMA:

C.I.: C.I.: HOJA DE INSCRIPCIÓN

Por la presente............................................................................................................................................................................................... en nuestras calidades de padres y/o tutores del menor de edad …….......................................................................................... cuya edad es...
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