Hacer una Historia Clinica Oftalmologica

FORMATO DE HISTORIA CLINICA DEL DEPTO. DE OFTALMOLOGIA


Historia Clínica Oftalmológica

Fecha y hora de elaboración del documento

I. Ficha de identificación:
Nombre
Edad
Estado civil
Dirección
Teléfono
Lugar de nacimiento
Ocupación
Religión
Número de expediente

II. Perfil del paciente:

Referir si el paciente acude acompañado, usa de anteojos, parches en los ojos o sipresenta alteraciones evidentes de la apariencia ocular (por ejemplo: ojos rojos, ptosis, estrabismo, etc.).

III. Motivo de consulta:

Textualmente como lo refiera el paciente en caso de no conocer la terminología médica.(solo el síntoma o signo)

IV. Anamnesis ocular:

Semiología completa del motivo de consulta
Síntomas acompañantes:
a) Oculares: (ardor, ojo rojo, inflamación a nivelocular, prurito, secreciones, lagrimeo, resequedad, sensación de cuerpo extraño o de arenillas, fotofobia y dolor ocular.)
b) Extraoculares (cefalea, mareo, astenia, fiebre, etc.).
c) Alteraciones visuales: disminución o pérdida visual, aberraciones visuales, percepción del color.*
b) Medicaciones tópicas o sistémicas o remedios (incluir información referente a los medicamentos). Si en elinterrogatorio el paciente refiere recibir tratamiento médico, investigar lo siguiente:
a) Tx. tópico: nombre comercial, sal, dosificación, indicaciones y efectos adversos.
b) Tx. sistémico: efectos adversos a nivel ocular (especificar si no los produce).
Referencias empleadas.
* Describir las características de los síntomas.
En caso de presentar efectos adversos al medicamento tópico, sistémico oquirúrgico.






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V. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Preguntar solo el aparato o sistema que considere pudiera estar relacionado con el padecimiento ocular o no interrogar si considera que no es necesario.

VI. Antecedentes personales patológicos:
a) Oculares: enfermedad(es) ocular(es) previa(s) similar(es) a la actual,enfermedad(es) ocular(es) actual(es) diagnosticada(s), consultas Oftalmológicas previas, empleo de anteojos* o lentes de contacto* (terapéuticos o cosméticos), traumatismos oculares y cirugías oculares.

b) Generales: enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares, alergias y/o sensibilidad a medicamentos, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, cirugías, transfusiones sanguíneas, etc.

c)Pediátricos (en caso necesario).

*Incluir en cuanto a los anteojos: como los emplea (de forma constante o intermitente), para que los emplea (tipo de ametropía), desde cuando los usa, su graduación actual, cuantos cambios de graduación se ha realizado y cuando fue la última graduación.

*Incluir en cuanto a los lentes de contacto: como los emplea (de forma constante o intermitente), para que losemplea (tipo de ametropía) o el tipo de lente (duro, blando), desde cuando los usa, cada cuanto tiempo cambia sus lentes, cuando fue la última graduación y cuidados en general.

VII. Antecedentes personales no patológicos:


a) Oculares: padecimientos oculares recientes en personas con las que convive.

b) Generales: empleo de medicamentos por cuenta del paciente, alimentación, condicionesde higiene, zoonosis (principalmente perros y gatos), etc.



VIII. Antecedentes Heredofamiliares:

Oculares: enfermedades oculares en familiares directos (ceguera, catarata, ametropías, glaucoma, estrabismo etc.).

Generales: enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares como diabetes, hipertensión arterial sistémica, neoplasias, etc.




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IX. Exploración física ocular:
A) SIGNOS VITALES:
FRPM:_____ FCPM____ PULSO____ T/A:____/____mmHg
Peso____kg Talla_____mts IMC______.




1. AGUDEZA VISUAL

AV lejana: AO
AV sin corrección: OD.___/____ OI. ______/_____
AV con Estenopeico: OD. ___/____ OI. _____/______
AV con la corrección:...