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Historia clínica

Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, asi como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo.
La historia clínica bien elaborada constituye el instrumento
de trabajo más importante con el que cuenta
todo médico en el desempeño de su profesión y el soporte
jurídico de sus actos.
La historia clínica es el conjunto de datos de un paciente,escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular
un diagnóstico.
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones
de salud de una persona, éstas no son sólo las propias de
la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de
índole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identifican
mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden
a su adecuadomanejo; la historia clínica es un reflejo
fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona.
El resumen de la historia clínica debe ser conciso y claro,
expresará en forma evolutiva los hallazgos positivos y
negativos del interrogatorio y el examen físico. Las anotaciones
en la historia clínica deben ser claras, haciendo
referencia a signos vitales y evolución de la enfermedad,
conletra legible, y evitar toda sigla o apócope que no sea
reconocida internacionalmente.
Al registrar la historia clínica independiente del formato
para su elaboración tiene los siguientes objetivos:
1. Organizar y registrar los síntomas y signos en una
secuencia lógica que ayuden al fin último de la historia
clínica, el diagnóstico.
2. Suministrar al equipo que trabaja con usted un relatocomprensible del estado del enfermo.
3. Al registrar la historia clínica ésta constituye un
recordatorio para el personal que participa en la atención
del enfermo.
Al comienzo de su trabajo médico sea detallista, ya
que es la única forma de integrar su habilidad descriptiva,
vocabulario y rapidez, y sea lo más objetivo posible.
¿Cuándo escribir una historia clínica? Tan pronto como
sea posible,antes que olvide la información. Para registrar
el examen físico la sistematización mejorará su habilidad,
trate de hacer un registro completo, sin verbosidad, sea
organizado, aunque flexible; con esto hará un trabajo objetivo,
seguro y claro.
Partes de la historia clínica
Interrogatorio o anamnesis

Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad ylos antecedentes del paciente.



Es la parte del acto médico que conduce al establecimiento
de un diálogo entre el entrevistado —adultos, niños,
ancianos— y el entrevistador, que es básicamente el
médico en la consulta clásica, se hace pidiendo información
a quien consulta, a todo aquel que pueda suministrarla
sobre el caso, por ejemplo: un agente de policía, en
caso de un accidente; ola abuela, la tía u otro familiar que
participa en la crianza de un niño.
La conversación entre médico y entrevistado.
Dentro de estos están:
El interrogatorio o anamnesis consiste en interrogar al
entrevistado, al paciente o a sus allegados sobre los padecimientos
actuales y pasados que puedan ser de utilidad
para el diagnóstico.
El interrogatorio comprende:
1. Identificación.
2.Motivo de consulta, ya sea para ingreso a una institución
de salud o para revisión de salud, sin tener enfermedad
aparente.
3. Cuando se tiene enfermedad se narra la historia de
la enfermedad actual.
4. Antecedentes (personales, ginecobstétricos, familiares,
ocupacionales).
5. Historia personal y social.
Identificación
En toda historia clínica deben figurar los siguientes datos:
•Identificación o encabezamiento. Es importante para
identificar al entrevistado y sirve para aumentar el vínculo
de la relación médico-paciente.
• Lugar. Dónde se tomó la historia clínica: hospital,
consultorio, consulta externa o urgencias.
• Fecha y hora. De la toma de la historia clínica. Muy
importante cuando se trata de cuadros clínicos que generan
urgencias o emergencias, por ejemplo en el...