HAU13A07

Línea Oro
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°

En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna deLas Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a):

Cédula de Identidad Nº:

Domicilado en:

calle

número

comuna

ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Hombre Único Premium 07/13A

Tipo de Plan:

HAU13A07 -




Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Libre elección (a)

PrestacionesBonificación
%

Tope

9 UF
3,6 UF
9 UF

Día Cama Cuidado intensivo, intermedio o
coronario

15 UF

100%

9 UF
5 veces AB1
14 veces AB1
5,5 veces AB1
Sin Tope
Sin Tope

Sin Tope

45 UF
0,78 UF

Exámenes de Laboratorio

2,8 veces AB1

Imagenología

2,8 veces AB1

90%

Atención Integral de Nutricionista y
enfermería (f)

Prestaciones hospitalarias de Cirugía
Refractiva (h)

Consulta, Tratamiento Psiquiatría yPsicología

OTRAS PRESTACIONES
Traslados (i)
Marcos y Cristales Ópticos (j)
Medicamentos Tratamiento Esclerosis
Múltiple (k) (r)

%

Tope

100% (b)
Habitación Individual Simple en:

(b)
En Prestadores Regionales
con habitación individual simple
menor o igual a 9 UF

Prestadores
Derivados (n)

100%

Clínica Dávila​
Sin Tope

(Hab. Individual
Simple)

Clínica
Vespucio

Clínica Santa María
ClínicaDávila
Clínica Vespucio

(Hab. Individual
Simple)

Sin Cobertura Preferente
90 UF
Sin Tope

90 UF
Sin Tope

80% Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Vidaintegra

0,65 UF

PRESTACIONES restringidas
Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia,
Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología,
Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y
Cirugía Bariátrica o de Obesidad (h)

Tope

11 veces AB1

Consulta Médica

DrogasAntineoplásicas para el tratamiento
del Cáncer (g) (r)

%

Usuario/Año
(m)

100%

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos (r)
Derecho Pabellón Ambulatorio
Fonoaudiología
Kinesiología, Medicina Física y Fisioterapia
Prótesis y Órtesis (e)

Bonificación

Sin Tope

60% Clínica Santa María
100% Vidaintegra

90% Centro Médico Clínica Santa María

Sin TopeVidaintegra

15 UF

Vidaintegra

Sin Tope

Clínica Dávila

La Dehesa, Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Integramédica
70% Clínica Santa María

3,1 veces AB1
Sin Cobertura Preferente

6,2 veces AB1
2,9 veces AB1
3,5 veces AB1
1,5 veces AB1

3,5 UF
9 UF
10 UF

1,8 veces AB1

2,5 UF

90 UF

360 UF

100% Vidaintegra
Sin Cobertura Preferente

Sin Cobertura Preferente

25% de la Cobertura Genérica

Sin CoberturaPreferente
Sin Tope

50% Clínica Santa María

50% de la Cobertura Genérica
90%

90%

0,65 UF

4,5 UF

Sin Cobertura Preferente

1,5 veces AB1
0,9 UF

Sin Tope
0,9 UF

Sin Cobertura Preferente

16 UF

190 UF

Cobertura urgencia ambulatoria en prestador (es) preferente (s)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)

Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio, Imagenología,
Derecho Pabellón yProcedimientos de Urgencia

Medicamentos y Materiales de Urgencia (r)

Clínica Santa María - Clínica Dávila
% Bonificación
90%

Tope Bonificación
0,9 UF

80%

Sin Tope

70%

Montos
Máximos
Usuario/Año (m)

Prestadores
Derivados (n)

Sin Tope

Clínica Indisa

1 UF

La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de saludy la cobertura mínima Fonasa (o)
ssTope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m)
ssAtención Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (p)
ssCobertura Internacional (q)

Las notas explicativas se encuentran en las
siguientes páginas de este Plan de Salud

HAU13B/1

w w w. b a n m é d i c a . c l

Usuario/Año
(m)

Montos
Máximos

Oferta preferente (b) (**)

(Sólo con Médicos...