HC Apendicitis

Apendicitis Aguda- Historia clínica
ANANMESIS
Datos Personales:
Nombre y apellido: Vito Andolini
Sexo: Masculino
Edad:22 años
Nacionalidad: Argentino
Fecha de Int.: 18/05/2015
Sala: B
Cama: 4Hospital Italiano de La Plata
Motivo de Consulta: Dolor en fosa ilíaca derecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual: Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia enepigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. Posteriormente eldolor se acompañó de nauseas y vómitos de moderada intensidad. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38,3 oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió eldolor tras lo cual concurrió a este servicio de salud.
Antecedentes Personales:
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis a los 6 años.
Traumatismos: norefiere.
Quirúrgicos: no refiere
Tóxicos: fuma 10 cigarrillos diarios desde los 17 años.
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
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EXAMEN FISICOTemperatura:38º5C
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.

Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura delos miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El tono y la elasticidad están conservadas.

TCS y ganglios.
No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza
Normocéfalo.Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No seauscultan soplos.

Tórax
Simétrico.
No se observan deformidades óseas.

Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices...