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HISTORIA CLÍNICA


DATOS GENERALES

Nombre Completo: Pedro Antonio Artiaga.
Edad: 58 años.
Sexo: masculino.
Raza: Mestiza
Fecha y lugar de Nacimiento: 25 de marzo 1957 en Tegucigalpa F.M.
Ocupación: Agricultor.
Escolaridad: Primaria incompleta.
Estado Civil: Casado
Nacionalidad: Hondureño.
Religión: Evangélico.
Fuente: Paciente.
Número de expediente: 256-17-21
Sala: Cirugía B de Hombres.
Cama:18.
Confiabilidad de la información: Confiable.
Historiador: Estudiantes de 5to año cursando cirugía I con el Dr Guillen.
Fecha de Elaboración de la Historia Clínica: 1/5/2015


MOTIVO DE CONSULTA:

´´Dolor en espalda baja.´´

SINTOMA PRINCIPAL:
1. Dolor epigástrico.
2. Pérdida de peso.
3. Hematoquesia.


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente refiere dolor epigástrico de un año deevolución que en los primeros meses es de carácter cólico se irradia a fosa iliaca izquierda y posterior a la región coxal y glútea de intensidad leve y que con el trascurso de los meses se va tornado de un carácter sordo y de intensidad moderada que se exacerba al momento de la defecación y se atenúa horas después de defecar.
El paciente también refiere que desde hace 6 meses presenta hematoqueziajunto a tenesmo con estreñimiento, hace mención que su habito defecatorio es de días alternos con cambios en la consistencia de heces pastosas a caprinas. Concomitante mente el paciente refiere pérdida de peso no cuantificada pero muy notoria por el mismo paciente acompañada de astenia y adinamia, razones por las que el paciente decide asistir al presente centro de atención hospitalaria.FUNCIONES ORGANICAS GENERALESkfzzzzzz

FOG
ANTES
DURANTE
RELACION
SED
1 Litro al día
1 Litro al día.
Igual
MICCION
5 veces al día
5 veces al día
Igual
APETITO
3 veces al día
2 veces al día.
Disminuido
DEFECACION
2 veces al día
Dias alternos
Disminuido
SUEÑO
8 horas por noche
6 horas por noche
Disminuido



INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Afirma: Cefaleaholocraneana pulsátil de 4 meses de evolución.
Niega: Parálisis, Parestesias, Convulsiones, Alucinaciones, Paresias, Tics, Vértigo, Mareos, Sincope, Ect.

CABEZA
Niega: Traumatismos, Deformaciones, Masas, Seborrea, Ectoparásitos, Ect.

OJOS
Afirma: Uso de lentes, prurito, ardor bilateral, y visión borrosa.
Niega: Fosfenos, Ojos rojos, Traumas, Dolor, Inflamación, Secreciones, Fotofobia, Ect.

OÍDOSNiega: Tinitus Vértigo, Deformaciones, Otorragia, Prurito, Otitis, Trauma..

NARIZ
Niega: Epistaxis, Rinorrea, Prurito, Obstrucciones.

BOCA
Niega: Caries, Ausencia de piezas dentales, halitosis, Ulceras, Gingivorragia, Glositis Queilitis, Queilosis.

OROFARINGE:
Niega: Faringitis, Disfagia, Disfonía, Ect.

CUELLO:
Niega: Dolor, Ingurgitación Yugular, Fistula, Masas, Adenopatías.

RESPIRATORIO
Niega:Tos, Asma, Vómica, Hemoptisis, Sibilancias, Disnea.


CARDIOVASCULAR.
Niega: Cianosis, Disnea, Hipotensión, Dolor Torácico, Palpitaciones.

DIGESTIVO
Afirma: Hemotoquezia, dolor, tenesmo, distención abdominal
Niega: Diarrea, Ascitis, Flatulencias, Melena, Hematemesis, Anorexia, Intolerancias, Vomito, Ect.

GÉNITO URINARIO:
Niega: Disuria, Polaquiuria, Disuria, Anuria, Infecciones, Piuria,Hematuria, Nicturia, Ect.

OSTEOMUSCULAR
Niega: Mialgias, Artralgias, Fracturas, Rigidez, Calambres, Paresias, Parestesias, Inflamación, Ect.

PIEL Y FANERAS
Niega: Ulceras, Equimosis, Petequias, Ect.

ENDOCRINO
Niega: Polifagia, Polidipsia, Bocio, Sequedad de piel, Sudoración. Temblor, Ect.
.

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales No Patológicos

NACIMIENTO:
A término, atendido por medico en HGSF,Tegucigalpa F.M. Paciente no recuerda si su madre le comentara de complicaciones o datos relevantes del parto.

DESARROLLO FÍSICO Y MENTAL:
Paciente refiere que tuvo una niñez muy humilde, pero feliz, Refiere no recordar que le contaran como fue su desarrollo psicomotor.

VIDA SEXUAL Y LABORAL
Paciente refiere que tuvo 2 parejas sexuales, con la ultima se casó a los 24 años de edad. Comenzando su...