HC cabeza y cuello cirugia

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA.-

Paciente varón de 51 años, en estado de no gravedad, en posición de cubito sentado, en actitud activa, colaborador, con facies no dolorosa.


II. ANAMNESIS.- Tipo: Directa

1. FILIACIÓN:

Nombre : Jhon Bocanegra Velazquez.
Edad : 51 años.
Sexo : Masculino.
Raza : Mestizo.
Estado Civil : Casado.
Ocupación : Administrador.
Grado deInstrucción : Superior.
Lugar de nacimiento : La Libertad.
Lugar de procedencia : Lima – Jesús María.
Religión : Católica.
Persona responsable : Esposa.
Fecha de Ingreso a EMG: 17 / 03 / 2013
Ingreso a hospitalización: 20 / 03 / 2013
Ingreso al servicio : 03 / 04 / 2013
Número de cama : 1038

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 6 meses.
Forma de inicio : Insidioso.
Curso :Progresivo.
Síntomas y signos : Tumoración lateral izquierda en cuello.
Dolor al extender el lado izquierdo del cuello.

Relato de la enfermedad:

Paciente refiere que hace seis meses mientras se bañaba nota un pequeño bulto indoloro en el lado izquierdo del cuello, de un centímetro y medio de diámetro, al cual no presta importancia.

En los últimos dos meses se percata que el bultocrece de tamaño, y además su ubicación desciende, lo cual comienza preocuparlo, pero debido a que estuvo saturado con trabajo, lo dejó pasar nuevamente.

El día 16 de abril, siente dolor en el pecho, que le lleva a dirigirse al día siguiente (17 de abril) a la clínica San Juan de Dios, en donde al hacerle el examen físico, se percatan de la tumoración en el cuello, el cual en esos dos últimos mesesseguía creciendo, y además presentaba dolor al extender dicha zona, y le recomiendan, por ser asegurado, que se dirija a nuestro hospital. Ese mismo día en la tarde estuvo ingresando a la emergencia de nuestro hospital. El dolor de pecho desaparece al día siguiente de estar en nuestra emergencia, paciente alega que este dolor se debió al excesivo estrés que laboral que cargó estos últimos dosmeses.


Funciones Biológicas:

Apetito : Conservado.
Sed : Conservado.
Orina : Conservado (4 a 5 veces al día), sin alteraciones en color, ni olor.
Deposiciones : 1 vez al día, de normal aspecto.
Sueño : Conservado.
Variación de peso: Sin variación.

3. ANTECEDENTES:

3.1 Antecedentes Personales:

a) Generales:
Vivienda : De material noble
Alimentación : 03 comidas (desayuno,almuerzo y cena)
Vestimenta : De acuerdo a la estación, en buen estado de conservación e higiene.
Hábitos nocivos :
Alcohol : Tomador social.
Tabaco : Niega consumo.
Drogas : Niega consumo.
Café : Esporádicamente.

b) Fisiológicos:

Tipo de Parto: Eutócico.

c) Antecedentes Patológicos.-

Niega:
Hipertensión arterial.
Diabetes Mellitus.
Asma.
Tuberculosis.Especiales:
Inmunizaciones : Todas cuando niño.
Alergias : Niega.
Transfusiones : Niega.
Grupo sanguíneo : O Rh+
Cirugías : Niega.
Medicación frecuente: Niega.

d) Antecedentes Familiares:

Niega familiares con algún tipo de cáncer.


I. EXAMEN FISICO:

1. FUNCIONES VITALES:

Frecuencia cardiaca : 80 latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria : 16 respiraciones por minuto.Temperatura : 36.5 °C
Presión arterial : 120 / 70
Pulso : 80 pulsaciones por minuto
Peso : 68 Kg.
Talla : 1.68 mts
IMC : 24 Kg/m²

2. EXAMEN GENERAL

2.1.- ASPECTO GENERAL:
Paciente despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio, persona y situación; en aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratación y aparentemente buen estado denutrición. Actitud en posición activa, con fascies no dolorosa. Tipo constitucional normosómico. Colaborador con la elaboración de la historia.

2.2.- EXAMEN DE PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas : tibia y suave al tacto, turgencia y elasticidad conservados, de regular humedad.
Uñas : en buen estado de conservación e higiene, lúnulas escasas, llenado capilar menor de 2 segundos. No presenta...