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1. HISTORIA CLINICA No.8753103I. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico Edad: 51 años Genero: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Católica (no profesada)Natural: Remolino, Magdalena Procedente: Soledad, Atlántico Residente: Soledad, Atlántico Dirección: Calle 15 No. 28A-42Teléfono:3126589180Ocupación: CeladorEscolaridad: Básica Primaria (2do grado)Régimen de seguridad social en salud: SubsidiadoEntidad: Nueva EPSRemisión: Hospital Juan DominguezIniciativa para la consulta: VoluntariaFuente de información: PacienteCredibilidad: 90%Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina CatalinaFecha de ingreso: 30 de Julio de 2012Lugar de realización de la historia clínica: Sala de MedicinaInterna,hombres, cama 707-1, Clinica Reina CatalinaFecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012,02:00 pmNombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la HozII. MOTIVO DE CONSULTA“Dolor en el pecho”III. ENFERMEDAD ACTUALPaciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizadoen región precordial,de aparición insidiosa, intensidad 7/10, noirradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúacon posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado decriodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al HospitalJuan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalinapara estudio y manejo por medicina interna, donde días después essometida a cirugía derevascularización miocárdica por enfermedadde dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
2. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía,con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad(5/10).IV. ANTECEDENTES PERSONALES-Patológicos:*Prenatales: no recuerda* Perinatales: no recuerda*Postnatales: ninguno de importancia*Infancia: Sarampión (8años)*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); SíndromeCoronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus,hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año yhace 2 meses aproximadamente).Cirugía de revascularizacióncardíaca (09 de agosto de 2012).-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.-Traumatismos: niega.-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularizaciónmiocárdica (09 de agosto de 2012).-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto.Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicadocon cualquier elementocomo cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas,entre otros.-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros,entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y amedicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20mg,Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.ANTECEDENTES FAMILIARESPadre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad deParkinson.ANTECEDENTES PSICOSOCIALES-Hábitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comentaseguir una dieta baja engrasas, harinas y sal.
3.  Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad,aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 añosaproximadamente. Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente noconsume (hace 4 años). Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogaspsicoactivas. Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y...