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HISTORIA CLINICA No. 8753103 DATOS DE IDENTIFICACION Nombre completo Apolinar Enrique Fonseca Pabn Documento de identificacin CC. 8.753.103 Soledad/Atlntico Edad 51 aos Genero Masculino Raza Mestizo Estado civil Casado Religin Catlica (no profesada) Natural Remolino, Magdalena Procedente Soledad, Atlntico Residente Soledad, Atlntico Direccin Calle 15 No. 28A-42 Telfono 3126589180Ocupacin Celador Escolaridad Bsica Primaria (2do grado) Rgimen de seguridad social en salud Subsidiado Entidad Nueva EPS Remisin Hospital Juan DominguezIniciativa para la consulta Voluntaria Fuente de informacin Paciente Credibilidad 90 Va de ingreso Urgencias, Clinica Reina Catalina Fecha de ingreso 30 de Julio de 2012 Lugar de realizacin de la historia clnica Sala de Medicina Interna, hombres, cama707-1, Clinica Reina Catalina Fecha y hora de realizacin de historia clnica 10 de Agosto de 2012, 0200 pm Nombre del registrador Angie Dominguez y Miguel De la Hoz MOTIVO DE CONSULTA Dolor en el pecho ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de criodiaforesis y nuseas motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde das despus es sometida a ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad dedos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con las mismas caractersticas del inicial, pero con menor intensidad (5/10). ANTECEDENTES PERSONALES -Patolgicos Prenatales no recuerda Perinatales no recuerda Postnatales ninguno de importancia Infancia Sarampin (8 aos) Adulto Hipertensin Arterial (hace 4 meses)Sndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia ms stent) IAM (hace 1 ao, manejada con angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras. -Quirrgicos Angioplastia con stent (en dos ocasiones hace 1 ao y hace 2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin cardaca (09 de agosto de2012). -Hospitalizaciones Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo. -Traumatismos niega. -Transfusiones Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin miocrdica (09 de agosto de 2012). -Inmunizaciones esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere adems estar vacunado contra la fiebre amarilla. -Intoxicaciones Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como custicos, corrosivos, alcohol,frmacos, drogas psicoactivas, entre otros. -Alrgicos Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre otros a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina. -Medicamentos Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.ANTECEDENTES FAMILIARES Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica. Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de Parkinson. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hbitos Alimenticios Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados, hasta hace 2 aos aproximadamente actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal. Cigarrillo fumdesde los 12 aos de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente. Alcohol ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no consume (hace 4 aos). Drogas niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas. Caf refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo). -Estilo de vida el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisin y departir con sus...