HC corazon


UNIVERSIDAD DEL AZUAY


FACULTAD DE MEDICINA


TEMA:

HISTORIA CLINICA.



ASIGNATURA:

ABP

DOCENTE:

DR. MARCO PALACIOS.


NOMBRE:

ANDREA MENDOZA ALVEAR.


CICLO:

5to CICLO










HISTORIA CLINICA.


Datos de filiación:

Nombre: Jorge
Edad: 58 años
Ocupación: estibador
Estado civil: divorciado,
Procedencia y residencia: el Guabo
Religión: católico.
Fuente: directa y confiable

Motivode consulta: Disnea, síncope y dolor torácico

Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde su infancia presenta disnea de grandes esfuerzos que le limitaban realizar actividades físicas normales como correr por tal motivo fue llevado a los centros de salud de su ciudad, donde le diagnosticaron de un soplo cardiaco, pero nunca se realizó un tratamiento médico especializado.
Durante los dosúltimos años la disnea ha progresado a disnea de medianos esfuerzos y en los últimos 4 meses a disnea de reposo, asociada a dolor precordial opresivo, que se irradia hacia mandíbula, acompañado de corteje vegetativo (se pone pálido, diaforético y sudoroso); el dolor se presenta con el ejercicio y se alivia con el reposo. El día de hoy luego de actividad física de moderada intensidad presento dolorprecordial, cianosis distal y posterior pérdida de la consciencia por lo que es traído a este hospital.

REAS:
Refiere episodios de dolor abdominal tipo cólico, episodios de diarrea que se alterna con estreñimiento.
Desde hace 4 meses sensación de mareo
Tosedor crónica (cumple criterios de bronquitis crónica).

Antecedentes personales:
No hay registros registro de esquema de vacunas. Hasta hace4 meses actividades diarias normales aunque levemente limitado por la disnea, sedentarismo. Se alimenta con una dieta rica en carbohidratos, grasas y proteínas.
Bebe alcohol los fines de semanas hasta la embriaguez y fuma desde los 12 años con un índice de paquetes año de 30.
No toma ninguna medicación para enfermedades crónicas




Antecedentes quirúrgicos:
Colecistectomía laparoscópica hace 10años

Alergias medicamentosas: niega

Antecedentes familiares:
No conoce al padre y la madre falleció cuando él tenía 12 años, desconoce la causa. Hermano probablemente recibió tratamiento antituberculoso hace 6 años (refiere que fue diagnosticado de neumonía y tratado por casi 1 año). Tiene dos hijas sanas

Situación social y mantenimiento de la salud:
Divorciado y vive solo.
Trabajo en bananeracomo estibador, con importante exposición a químicos.
La vivienda es de ladrillo cuenta con todos los servicios básicos.

Examen físico:

Signos vitales:
TA = 140/60mmHg.
Pulso irregular a 116 por minutobaja amplitud del pulso,
FR =24 por minuto, T =36,8°C,
SpO2 de 82% (FiO2 a 21%).
Peso = 63Kg,
T = 165 cm.
IMC: 23,1

Piel: Cianosis acra.

Cabeza: normocefalica, labios cianóticos.Cuello: Soplos sistólico -No hay adenopatías.

Tórax y pulmones:
Torax Anterior Posterior
INSPECCION: Simétrico, múltiples lesiones de cicatrices antiguas, Tatuaje de 15 cm en omoplato izquierdo.
PALPACION: Elasticidad y expansibilidad conservada. Frémito normal
PERCUSION: claro pulmonar normal
Descenso diafragmático de 5cm
AUSULTACION. Murmullo vesicular disminuido, crepitantes teleinspiratoriosbibasales de baja intensidad

Corazón: FC a 116 lmp. Arrítmico, sincrónica con el pulso. Choque de punta desplazado hacia la izquierda. Soplo sistólico grado V/VIlocalizado en 2º espacio para-esternalderecho que irradia al cuello (que aumenta en intensidad al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y con la maniobra de Valsalva).
Axilas: No adenopatías
Abdomen: Blando, dolorosos a lapalpación, no viceromegalias, RHA aumentados, no peritonismo.
Región lumbar: normal.
Extremidades: simétricas, pulsos conservados, aunque de poca intensidad, edema +.
Examen neurológico: Paciente consciente, orientado, no focalidad neurológica, no signos meníngeos, pares craneales normales, marcha normal

LISTA DE PROBLEMAS:
Edad 58 años
Sexo masculino
Ocupación estibador y exposición a productos...