hc de crohn

HISTORIA CLINICA
Nombre del paciente: Eduardo Ramírez Villanueva. Edad: 42
Sexo: M
Fecha de nacimiento: 14 de mayo 1971. Estado civil: casado.
Lugar de origen: Mexico D.f
Lugar de residencia: Queretaro Qro.
Ocupación: Ingeniero en mecatronica
Familiar de contacto: Esposa. Maria Castillo Herrera Escolaridad: Universidad o superior
Tipo de Sangre: O+
Alergias: polvo y mariscos.
Dirección: aztecascol. Epigmenio Gonzales no. 134 Religión: católico
Teléfono:4422494567
Otros:4774023
Motivo de consulta: El paciente llega a consulta por presentar un Boscio de tipo 2 Al cuestionar al paciente si antes del padecimiento actual estaba normal el paciente refirió que ha estado perdiendo pesó en los últimos 6 meses, siéndole significativo en los últimos dos el cual a perdido 10kg en el transcurso deeste tiempo, el paciente desconoce la razón de su pérdida de peso apesar de que a presentado hipérfagia después de la ingesta de alimentos con regreso del apetito después de 2 hrs, al cuestionarla sobre sus signos y síntomas acompañantes refiere lo siguiente. Se observa hiperhidrosis secundario,y al interrogatorio al paciente menciona que comenzó hace 4 meses en manos, axilas y cabeza, refiereque ha incrementado en el último mes presentándose en todo el cuerpo con un patrón súbito y que aumenta con la actividad física.
El paciente se percata del abultamiento el día 20 de mayo del 2013 detecto un abultamiento en la parte anterior del cuello, el cual fue aumentando de tamaño en los últimos 3 meses hasta el día hoy 20 de agosto del 2013 que se presenta a consulta.
El paciente refiere tenerinsomnio inicial , transitorio , y leve desde el 10 de junio con baja concentración e incapacidad para sentirse activo durante el día este aumenta al consumir alimentos en la noche, exolftalmia, de tipo endocrino, con mirada peculiar, retracción del párpado superior y separación entre los bordes palpebrales (signo de Dalrimple) un ensachamiento del tejiido palpebral con una anchura anormal de lafisura palpebral con exoftalmía bilateral apartir del mes de julio
El paciente refiere diarrea persistente con una duración de 20 días apartir del 25 de julio con evolución prolongada, con un estado de desy con presencia de vómito brusco en los primeros 3 días después de la ingesta de alimentos. olor, consistencia,
Notaalopecia desdehaceunmes,siendo poca la perdida pero de manera constante.Percibe significativamente la caida del cabello al despertarse por la mañana y al cepillarlo.
ANTECEDENETES HEREDOFAMILIARES
Abuelo materno con 60 años de edad fallecido el día 15 de marzo del 2006 a causa de una complicación por DM2.
Abuela materna la cual vive con DM2 controlada.
Hermano fallecido el día 24 de diciembre del 2010 a causa de un hipertiroidismo primario
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS
Tabaquismo: fuma un promedio de 12 cigarrillos diarios
Actividad física: actividad durante todo el dia, realiza ejercicio y actividades fatigantes
Hrs de sueño al día: 5 a 3 hrs.
Alimentación: desayuno (3 vasos de leche, pan, 2 huevos con 1 plato de arroz un poco de guisado), comida ( de 2 a tres guisados con un vaso de agua ) y cena ( un plato de comida con dos vasos de leche)Carne: frecuencia de consumo a la semana
Pollo: 2
Res:3
Cerdo:2
Pescado:0
Vegetales: 2
Liquidos: diario 2 litros de agua y ocasionalmente una copa de vino
Tipo de sangre: O positivo
Alcoholismo: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
Higiene personal: baño diario, cepillado de dientes diario y se lava las manos 2 veces al dia con cambio de ropa hasta 2 o 3 veces al dia
ConsumoAgua: 2 litros diario de agua potable
Método Anticonceptivo: condon
Toxicomanías: tabaquismo
Hrs de trabajo al día: de 10 a 12
Vivienda: Casa propia,  de tipo urbana y hecha de materiales perdurables (concreto) con 15 ventanas de 3 pisos,  que cuenta con todos los servicios de urbanización. Con 1 habitación donde cohabita con 1 persona, con adecuada ventilación e iluminación. Baño...